ISC : AVC et thrombectomie mécanique: le recours à la neuro-imagerie avancée est bénéfique

  • Dr Philippe Tellier

  • JIM Actualités des congrès
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La thrombectomie mécanique constitue un progrès majeur dans la prise en charge des AVC ischémiques à la phase aiguë, notamment ceux qui résultent de la thrombose des gros troncs de la circulation cérébrale antérieure. L'un des problèmes majeurs posés par cette technique est la sélection des patients censés en bénéficier le plus, en sachant qu'elle doit être faite dans les six heures qui suivent la constitution de l'AVC et son expression symptomatique. La neuro-imagerie dite avancée est indiquée pour aider à cette sélection, mais elle exige un peu de temps à un moment critique où l'adage "time is brain" est plus que jamais en vigueur. Une méta-analyse confirme que le recours à ces techniques d'imagerie avancée, qu'il s'agisse de l'IRM sans injection de produit de contraste ou du scanner de perfusion, permettent en fait d'améliorer la prise en charge de l'AVC au point de constituer un facteur pronostique à part entière, indépendant des autres. Il est vrai qu'elles permettent d'évaluer avec précision l'étendue de l'infarctus cérébral constitué et l'ischémie résiduelle qui va justifier la revascularisation.
Cette méta-analyse a pris en compte dix essais randomisées regroupant au total 1 979 patients âgés en moyenne de 67 ans. Cinq d'entre eux ont inclus la neuro-imagerie avancée dans le choix des indications, les cinq autres n'ayant recours qu'au scanner sans injection de produit de contraste. L'impact de la neuro-imagerie avancée a été évalué au 3ème mois de l'évolution selon les critères suivants basés, pour la plupart, sur le score de Rankin modifié (SRm) :

(1) autonomie (SRm: 0-2) ;
(2) évolution fonctionnelle favorable (SRm: 0-1) ;
(3) mortalité globale ;
(4) amélioration fonctionnelle au travers d'une analyse ordinale des valeurs du SRm.

Dans les études qui ont eu recours à la neuro-imagerie avancée (versus celles qui n'ont utilisé que le scanner simple) l'efficacité de la thrombectomie mécanique au 3ème mois s'est avérée plus élevée, si l'on en juge d'après certains des critères précédemment définis :

(1) autonomie (OR [odds ratio] = 3,79 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 2,71 à 5,28 versus OR = 1,76 ; IC95 de 1,39 à 2,24 ; p (2) évolution fonctionnelle favorable (OR = 3,16 ; IC95 de 1,94-5,14 vs OR = 1,75 ; IC95 de 1,30 à 2,34 ; p = 0,04) ;
(3) amélioration fonctionnelle (OR = 2,77 ; IC95 de 2,04 à 3,76 vs 1,60 ; IC95 de 1,32 à 1,95 ; p = 0,003).

Aucune différence intergroupe significative n'a été mise en évidence quant à la mortalité ou encore à la fréquence des hémorragies intracérébrales. Par ailleurs, aucune hétérogénéité n'a été décelée entre les sous-groupes précédemment définis.

Cette méta-analyse confirme l'impression qui se dégageait des analyses précédentes : la neuro-imagerie dite avancée prend certes un peu de temps, mais elle semble bien améliorer la prise en charge de l'AVC ischémique à la phase aiguë. Dans les études qui l'ont utilisée, le pronostic fonctionnel à 3 mois est meilleur et les résultats des explorations sont a priori prédictives de l'évolution.