IRC et arythmies : quelle prise en charge ?

  • Wanner C & al.
  • Kidney Int
  • 20 juin 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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  • La prévalence de la fibrillation atriale (FA) serait de 16 à 21% chez les insuffisants rénaux non dialysés et s’élèverait jusqu’à 40% chez les sujets dialysés. Les deux pathologies constituent un facteur de risque d’AVC, mais la contribution de la FA au risque des sujets en IRC n’est pas établie. De fait, le risque individuel de ces patients est évalué classiquement, via le score CHA2DS2-VASC. Le seuil de traitement serait établi à partir d’une valeur égale ou supérieure à 2.
  • Concernant le traitement préventif chez l’insuffisant rénal, la discussion peut être étayée par les données suivantes, issues d’études cliniques randomisées : les anticoagulants oraux ne sont pas inférieurs à la warfarine chez les sujets ayant une clairance de la créatinine comprise entre 25 et 50 ml/min, tout en présentant un profil de sécurité supérieur. Pour les patients ayant une clairance inférieure, la qualité des données reste insuffisante pour recommander la warfarine et des traitements par faibles doses d’apixaban ou rivaroxaban pourraient être préférables. Chez les sujets dialysés, l’association d’un anti-agrégant plaquettaire et d’un anticoagulant ne doit pas être envisagée, sauf circonstances particulières. Dans ces deux contextes, la décision doit être établie à la lumière d’une évaluation du bénéfice-risque suffisante, et idéalement à travers une décision pluridisciplinaire.

Prise en charge antiarythmique

La stratégie antiarythmique des insuffisants rénaux rejoint celle préconisée dans la population générale. Elle s’impose en cas d’indications spécifiques, notamment en cas d’IRC avancée, qui accroît le risque de cardiomyopathie chez certains patients. Les traitements antiarythmiques doivent être sélectionnés selon la pharmacocinétique des molécules. L’ablation par cathéter peut être plus adaptée pour maintenir le rythme sinusal.

Mort subite d’origine cardiaque

Les données concernant la prévention des morts subites d’origine cardiaque sont encore insuffisantes, qu’il s’agisse des mécanismes physiopathologiques incriminés, des facteurs de risque prédisposants ou de la prévention secondaire. L’utilisation d’un défibrillateur cardioverteur implantable semble pertinente pour les sujets présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35% mais son bénéfice pourrait diminuer avec le déclin de la fonction rénale.

Paramètres de dialyse

Sur le plan homéostatique, les vitesses élevées d’ultrafiltration, les variations abruptes de la kaliémie, ainsi que son excursion hors des valeurs normales, constituent aussi des paramètres favorisant le risque de décès cardiaque. La personnalisation des modalités de dialyse et la coopération entre néphrologues et cardiologues doivent permettre d’améliorer la prise en charge de cette population.