Intolérance aux FODMAPs et sensibilité au gluten

Dans quels aliments trouve-t-on principalement des FODMAPs ?

Les fructanes et galactosaccharides sont des oligosaccharides que l’on retrouve notamment dans le blé, les oignons, les lentilles, les pois chiches, les haricots blancs. Le lactose est un disaccharide que l’on retrouve dans les produits laitiers et leurs dérivés. Le fructose est un mono-saccharide présent dans les fruits comme la pomme, la poire, mais également dans le miel. Les sucres d’alcool sont des polyols identifiés dans les édulcorants de synthèse, les abricots, les cerises…

Quel est le mécanisme en jeu ?

La malabsorption de ces hydrates de carbone aurait plusieurs origines : défaut de transport à travers l’épithélium pour le fructose, défaut d’activité de certaines hydrolases, ou taille trop importante des molécules pour être absorbées par simple diffusion. Conséquences: ces substances qui servent de substrats à la fermentation colique augmentent la production de gaz et d’acides gras volatils, ce qui entraîne des distensions de la lumière intestinale, une sensibilité viscérale, la libération d’histamine et parfois favorise la motricité intestinale, une augmentation de la perméabilité, et un état inflammatoire. Tout cela a été objectivé par différents tests et clichés d’imagerie.

Le protocole du régime pauvre en FODMAPs

Les FODMAPs sont présents dans de très nombreux aliments. Le protocole du régime pauvre en FODMAPs consiste en :

• une élimination durant 3 semaines de tous les hydrates de carbone susceptibles d’être malabsorbés. L’accompagnement par un(e) diététicien(ne) formé(e) est essentiel, car les FODMAPs sont présents dans de très nombreux aliments.
• une réintroduction progressive encadrée qui permettra de limiter les évictions alimentaires inutiles (effet nocebo, par anticipation d’une réintroduction déclenchant les symptômes). Les auteurs précisent que peu d’études ont évalué les modalités de réintroduction.

Bien souvent, au cours de ces phases, le patient arrive à mieux déterminer les aliments qu’ils ne supportent pas du tout et ceux qu’il parvient à supporter en faibles quantités. 

A-t-on des preuves d’efficacité du régime pauvre en FODMAPs ?

Plusieurs études ont été menées, de qualité méthodologique variée. Plusieurs suggèrent surtout une amélioration des douleurs abdominales, des ballonnements et des flatulences dans leur globalité par rapport à une alimentation standard. 

Les résultats des études disponibles sont parfois contradictoires sur l’intérêt d’un régime faible en FODMAPs par rapport aux conseils diététiques standards, notamment du fait de populations ou de modalités opératoires différentes.

Une méta-analyse récente¹portant sur 596 patients a tout de même conclu que l’effet du régime faible en FODMAPs était significativement supérieur aux autres régimes sur la symptomatologie du SII. Il a notamment été mis en évidence une diminution significative des symptômes digestifs, des douleurs abdominales, et une amélioration significative de la qualité de vie. 

Régime pauvre en FODMAPs et intolérance au gluten …

Certains patients SII sans maladie cœliaque peuvent être soulagés par une alimentation sans gluten. Cependant, une étude randomisée, en double insu et croisée a comparé un régime pauvre en FODMAPs avec ou sans prise de gluten chez 37 patients SII non cœliaques et précédemment améliorés par une alimentation sans gluten.  Les résultats ont montré que tous les patients avaient une amélioration de leurs symptômes durant la phase pauvre en FODMAPs mais que les symptômes s’aggravaient lors de la réintroduction de gluten ou de protéines de lait sans gluten (en plus du régime pauvre en FODMAPs). Ces résultats suggèrent que les patients s’étaient auto-diagnostiqués intolérants ou sensibles au gluten, alors qu’ils étaient pour la plupart sensibles aux FODMAPs plus qu’au gluten. Les apports en FODMAPs sont de fait diminués lorsque l’on met en place une alimentation sans gluten. En effet, le blé est riche en gluten, et en FODMAPs, de fait son éviction pourrait à tort être attribuée à une sensibilité au gluten.

Quid d’un régime pauvre en FODMAPs chez des patients souffrant de MICI 

Des données de la littérature suggèrent qu’un régime pauvre en FODMAPs pourrait améliorer significativement la diarrhée, les ballonnements, les douleurs abdominales, la fatigue et la nausée, mais pas la constipation chez ces sujets. Les auteurs indiquent qu’un régime pauvre en FODMAPs peut avoir un intérêt chez les sujets souffrant de MICI en rémission avec persistance de symptômes digestifs invalidants en cas d’échec aux traitements de première intention.

Conséquences de la mise en route d’un régime pauvre en FODMAPs 

Des études montrent un risque de perte de poids à court terme par diminution des apports caloriques. Attention également aux sujets qui présentent des troubles du comportement alimentaire, car un tel régime pourrait l’aggraver. À long terme, un régime pauvre en FODMAPs peut conduire à des carences nutritionnelles  (fibres, calcium, fer, folates, autres vitamines du groupe B, molécules ayant des propriétés anti-oxydantes, flavonoïdes, les caroténoïdes, acides phénoliques et anthocyanines), ainsi qu’à une dysbiose qui peut en partie être corrigée par l’apport de probiotiques.