Insuffisance rénale aiguë sans complication grave : retarder ou pas l’initiation d’un traitement rénal substitutif ?


  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

  • Une méta-analyse menée à partir des données individuelles de patients souffrant d’insuffisance rénale aiguë sans complication engageant le pronostic vital montre qu’il n’y aurait aucune différence de mortalité à 28 jours entre une thérapie rénale substitutive précoce ou tardive. 
  • Plus de 40% des sujets chez qui la thérapie substitutive avait été décalée et qui ont bénéficié d’un suivi serré n’ont jamais reçu ce traitement, réduisant d’autant les coûts associés.

Ainsi, en dehors de l’indication d’une urgence, retarder un traitement rénal substitutif dans ce contexte clinique n’aurait pas d’impact sur la mortalité à 28 jours, n’augmenterait pas les effets indésirables liée à celle-ci et ne réduirait pas le nombre de jours sans traitement rénal substitutif. 

Pourquoi ces résultats sont intéressants ?

Si l’initiation d’une thérapie rénale substitutive peut permettre un meilleur contrôle des anomalies métaboliques ainsi que certaines complications elles-mêmes associées à un risque de mortalité plus important, elles peuvent aussi exposer à des complications iatrogènes non négligeables (hypotension, saignements, risque infectieux, hypothermie…). Cette méta-analyse présente l’intérêt d’avoir traité des informations au niveau individuel et d’avoir inclus des essais récents et pertinentes. Cette étude apporte ainsi des éléments de réponse dans le débat controversé du délai de mise en route d’une substitution de la fonction rénale dans un contexte d’insuffisance rénale aiguë. 

Méthodologie

Une revue systématique de la littérature et une méta-analyse ont été menées à partir des études publiées entre le 1eravril 2008 et le 20 décembre 2019 et ayant comparé une stratégie de substitution précoce ou tardive de la fonction rénale chez des adultes souffrant d’insuffisance rénale aiguë sans complication engageant le pronostic vital. L’insuffisance rénale aiguë était définie par un grade 2 ou 3 selon KDIGO (Kidney Diseases Improving Global Outcomes), ou par un score SOFA (Sequential Organ Faillure Assessment) de 3 ou plus lorsque le grade KDIGO n’était pas disponible. Les données individuelles des patients ont été demandées aux investigateurs des différents essais afin d’exclure ceux qui ne présentaient pas une insuffisance rénale aiguë ou qui n’avaient pas été randomisés.

Principaux résultats

Sur les 1.031 études identifiées, 10 ont été jugées pertinentes pour les analyses. Les données individuelles de 2.083 patients (9 études) parmi lesquels 1.879 patients avaient une insuffisance rénale aiguë et avaient été randomisés entre une thérapie rénale substitutive précoce (n=42%) et une thérapie rénale substitutive tardive (n=946).

Finalement, 42% des patients pour qui une thérapie rénale substitutive retardée avait été initialement planifiée n’ont jamais reçu ce traitement. La mortalité à 28 jours était similaire chez les patients assignés à une thérapie rénale substitutive précoce ou tardive (respectivement 43% et 44%, ratio de risque 1,01 [0,91-1,13], p=0,80). Ces résultats sont robustes puisqu’il n’y avait aucune hétérogénéité entre les études et que la plupart de celles-ci présentait un faible risque de biais. Le risque d’événement indésirable (hyperkaliémie, trouble du rythme cardiaque, saignements sévères) ne différait pas entre les groupes. Le nombre de jours sans thérapie rénale de substitution avant le 28ejour ne différait pas significativement entre les deux groupes.

Limites

Les études n’avaient pas toute la même définition pour une initiation de traitement rénal substitutif retardé. Ce retard allait de 2 à 8 heures pour la majorité des études, certaines basant ce décalage sur un critère ferme (ex. l’atteinte d’un stade plus sévère d’insuffisance rénale) ou sur une la survenue d’une complication métabolique.