Insuffisance cardiaque : il est crucial de renforcer la prise en charge en période de post-hospitalisation immédiate

Pourquoi est-ce important ?

Les quelques semaines suivant une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë sont particulièrement déterminantes pour le pronostic des patients, mais l’intensité du suivi et de la prise en charge n’est pas toujours adaptée et peut conduire à une perte de chance pour les patients. De fait, les recommandations européennes de 2021 préconisent un suivi étroit des patients dans les 2 à 4 semaines suivant la sortie avec initiation des traitements recommandés (antagoniste du système rénine angiotensine, bêta-bloquant, anti-aldostérone) aux posologies utilisées dans les essais cliniques ou à défaut aux doses maximales tolérées, sauf contre-indication. L’étude STRONG-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by NT-proBNP Testing, of Heart Failure Therapies) est la première étude clinique prospective internationale qui a été conçue pour évaluer la sécurité et l'efficacité de cette approche.

Méthodologie

STRONG-HF a été menée au sein de 14 pays (Afrique du Sud, Argentine, Autriche, Bulgarie, Colombie, France, Hongrie, Israël, Mozambique, Nigéria, Russie, Serbie, Slovaquie, Tunisie) entre mai 2018 et septembre 2022. Des patients de 18-85 ans admis dans les 72 heures pour une IC aiguë ont été recrutés et randomisés (1:1) entre les soins habituels ou une intensification du traitement médicamenteux conformément aux recommandations.

Le traitement médical de l'IC des patients du groupe prise en charge intensive était optimisé par titration avant la sortie. Après celle-ci, une réévaluation périodique des traitements par titration et par évaluation de leur bénéfice-risque était planifiée à travers des visites régulières et un suivi biologique (dosage du peptide natriurétique de type N-terminal pro-B – NT-proBNP). Les patients du groupe contrôle ont été suivis de la même façon qu’habituellement conformément aux pratiques de routine, jusqu'à J90.

Principaux résultats

Au total, 1.085 patients ont été randomisés dans cette étude (61% d’hommes, 63 ans d’âge moyen).

À 90 jours, les patients du groupe intensif étaient plus souvent aux doses maximales recommandées que ceux du groupe soins habituels : 55% vs 2% sous antagoniste du système rénine angiotensine, 49% vs 4% sous bêta-bloquants et 84% vs 46% sous antialdostérone. Cette meilleure adaptation posologique avait nécessité plus de consultations externes précoces que le groupe soins habituels : ils avaient ainsi eu en moyenne 4,8 visites sur la période contre 1,0 dans le second groupe. À 90 jours, ils étaient aussi plus nombreux à avoir perdu du poids et étaient moins nombreux à avoir des signes de congestion. Le taux moyen de NT-pro-BNP était également plus faible.

À 180 jours, la mortalité toutes causes confondues ou la réadmission pour IC a concerné 15,2% des patients du groupe traitement intensif contre 23,3% de ceux du groupe soins habituels (différence de risque ajusté 8,1% [2,9-13,2], p=0,0021, soit un rapport de risque 0,66 [0,50-0,86]). La différence était essentiellement liée à la réduction des réadmissions pour insuffisance cardiaque.

Ce bénéfice s’observait quelle que soit la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), même si à l’inclusion il s’agissait essentiellement d’IC à FEVG altérée (≤ 40 % dans 68 % des cas). Les effets indésirables (EI) liés au traitement ont été plus fréquents dans le groupe intensif (41 % versus 29 %), mais avec un nombre identique d’EI graves (16 % versus 17 %) et mortels (4 % versus 6 %). Enfin, la qualité de vie (selon l’échelle EQ-5D VAS) était en faveur du groupe traitement intensif.