Insomnie et consommation abusive d’alcool, la prise en charge doit être conjointe

  • Geoffroy PA & al.
  • Expert Opin Pharmacother
  • 3 janv. 2020

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • L’insomnie est fréquente chez les sujets qui ont une consommation abusive d’alcool et les symptômes peuvent être améliorés par une réduction de la consommation d’alcool ou l’abstinence.
  • Les thérapies cognitives et comportementales pour l’insomnie (TCC-I), incluant une éducation à l’hygiène du sommeil sont recommandées en première ligne de traitement.
  • Différentes options pharmacologiques peuvent être considérées en seconde ligne ou en association aux TCC-I et doivent faire l’objet d’une prise de décision partagée tenant compte de la sévérité des symptômes et des comorbidités.
  • Étant donné le lien bidirectionnel entre insomnie et usage abusif d’alcool, il est recommandé de traiter les deux.

 

Les sujets qui ont un usage abusif de l’alcool souffrent aussi fréquemment d’insomnies (60% à 70% des cas). Si ces troubles peuvent s’améliorer après un sevrage, ils persistent chez la moitié des patients et constituent un facteur prédictif de rechute, pour l’abus d’alcool comme pour d’autres substances (cocaïne, héroïne, etc.), ainsi que de comorbidités comme la dépression ou les tentatives de suicide. Les benzodiazépines ne sont pas recommandées dans ce cas, en raison du risque d’abus et d’overdose lorsqu’elles sont prises avec l’alcool. De ce fait, ces patients ne sont souvent pas traités pour leur insomnie. Pierre Geoffroy et son équipe du département de psychiatrie et d’addictologie de l’hôpital Bichât ont passé en revue les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de l’insomnie dans cette population, dans l’objectif de proposer des recommandations de pratique clinique.

Essayer d’abord de réduire la consommation d’alcool

Le diagnostic d’insomnie peut être posé lorsque les troubles du sommeil sont présents au moins trois fois par semaine depuis plus de 3 mois. De façon générale, les recommandations internationales préconisent les thérapies cognitives et comportementales pour l’insomnie (TCC-I) en première ligne de traitement (American College of Physicians, American Academy of Sleep Medicine, Recommandations européennes pour la diagnostic ou le traitement de l’insomnie), mais ne contiennent aucune spécification pour les patients ayant un usage abusif d’alcool selon les critères du DSM-V. Le niveau de consommation d’alcool étant étroitement lié à la sévérité des symptômes d’insomnie, la réduction de la consommation, voire l’abstinence, apparaissent comme un premier réflexe évident pour réduire l’impact de ces troubles.

Les interventions non pharmacologiques en première intention également dans un contexte d'usage abusif d'alcool

Les TCC-I ciblent les causes de l’insomnie dans les pensées, les croyances et les gestes de la vie quotidienne et associent plusieurs approches : une éducation à l’hygiène du sommeil, une restriction du sommeil et une thérapie cognitive. Plusieurs essais contrôlés randomisés ont montré que 5 à 8 séances de TCC-I pouvaient améliorer durablement la qualité subjective (mais pas objective) du sommeil (délai d’endormissement, éveils nocturnes…) et même favoriser l’arrêt des hypnotiques pour deux tiers des sujets. Mais les comportements vis-à-vis de l’alcool restent inchangés. Des TCC-I délivrées via Internet sont actuellement envisagées pour pallier au manque de cliniciens formés à ces approches.

Les benzodiazépines et les agonistes des récepteurs GABA-A

Ces deux types de molécules sont efficaces pour traiter l’insomnie occasionnelle (durant au plus depuis 4 semaines) sans comorbidité, à condition que leur prescription fasse l’objet d’une décision partagée ayant bien pesé le rapport bénéfice/risque. Mais elles ne sont pas recommandées dans le cadre d’un traitement à long terme de perturbations du sommeil après un sevrage. Il existe en effet d’une part une toxicité croisée avec l’alcool et d’autre part, elles favorisent la dépendance, avec un risque d’abus ou de mésusage.

La mélatonine et ses agonistes

Un lien étroit et bidirectionnel a pu être établi entre perturbation des rythmes circadiens et usage abusif d’alcool. Aussi, certains experts recommandent-ils de systématiquement évaluer les rythmes circadiens chez les patients ayant un usage abusif de l’alcool et de les traiter le cas échéant. Prise en fin d’après-midi (vers 4 ou 5h), la mélatonine (≤1mg) possède un effet chronobiotique susceptible d’avancer la phase d’endormissement. Alors qu’administrée le matin, elle retarde l’ensemble des rythmes biologiques. Un effet soporifique peut également être obtenu à des doses plus élevées (>1 mg). De premiers résultats obtenus sur une série de patients a montré que le ramelteon, un agoniste du récepteur à la mélatonine, administré 30 minutes avant le coucher pouvait améliorer les symptômes d’insomnie, augmenter la durée du sommeil et diminuer la durée d’endormissement, avec un bon profil de sécurité. Mais ces résultats demandent encore à être confirmés.

Les antidépresseurs

La mirtazapine, la tradozone et l’amitriptyline sont les molécules les plus prescrites chez les patients souffrant d’usage abusif d’alcool lorsque des symptômes dépressifs sont présents. Elles présentent aussi un intérêt dans l’insomnie du fait de leurs propriétés sédatives d’origine histaminergique. La tradozone s’est notamment montrée capable d’améliorer la qualité subjective et objective du sommeil dans des essais contrôlés randomisés. Mais l’usage de ces molécules est controversé en raison d’une possible reprise de la consommation d’alcool à l’arrêt du traitement.

La mirtazapine administrée durant 8 semaines a aussi montré son efficacité dans la dépression majeure avec des bénéfices également sur la consommation d’alcool et le sommeil, mais qui n’ont malheureusement pas été retrouvés dans d’autres études. Selon une revue Cochrane, les antidépresseurs apporteraient un bénéfice dans la dépression et l’abus d’alcool, avec cependant un faible niveau de preuve et un effet modeste au plan clinique.

Anticonvulsivants, antipsychotiques

D’autres molécules disposent de résultats positifs sur l’insomnie et la consommation d’alcool sans induire de risque de dépendance. Les anticonvulsivants (gabapentine, topiramate) pourraient avoir un intérêt pour réduire à la fois la consommation compulsive et abusive d’alcool et les symptômes d’insomnie. Les antipsychotiques et notamment la quétiapine, un antipsychotique de seconde génération, possède un effet sédatif par son action antagoniste sur les récepteurs H1 à l’histamine et les récepteurs à la sérotonine de type 2A, qui a été bien démontré par des essais contrôlés randomisés. Elle est déjà largement utilisée à faible dose dans le traitement de l’insomnie (hors AMM, 25-200 mg) en l’absence de troubles psychiatriques et peut être considérée à des doses plus élevées chez les patients ayant à la fois une dépression et une consommation abusive d’alcool. Il faut cependant être attentifs aux possibles effets indésirables d’ordre métaboliques. Enfin, une méta-analyse récente portant sur les données de plus de 3.500 patients a montré son efficacité à réduire les perturbations du sommeil en période de sevrage.