Inhibiteurs de cholinestérase et troubles cognitifs vasculaires : quel bénéfice ?

Les inhibiteurs de cholinestérase (donépézil, galantamine, rivastigmine) sont indiqués dans la prise en charge des premiers stades de la démence associée à la maladie d’Alzheimer. Différents travaux ont rapporté que ces molécules pouvaient également améliorer la démence légère à modérée due à des TCV mais les méta-analyses compilant ces données datent de plusieurs années. Une réactualisation de l’évidence clinique disponible est proposée dans une nouvelle revue Cochrane.

Méthodologie

Toutes les études cliniques randomisées ayant comparé l’un des inhibiteurs de cholinestérase à un autre ou à un placebo chez des patients présentant des TCV ont été identifiées dans la littérature jusqu’en août 2020 et ont été incluses dans cette méta-analyse. L’objectif principal était d’évaluer l’amélioration de la cognition selon le score ADAS-Cog.

Principaux résultats

Au total, huit études ont été identifiées, dont 3 relatives au donépézil (n=2.193), 3 à la rivastigmine (n=800) et 2 à la galantamine (n=1.380).

Les comparaisons par paires permettent d’établir que le donépézil 5 ou 10 mg par jour ainsi que la galantamine 16 à 24 mg par jour offrent une amélioration modeste de la cognition à 24-26 semaines mais la taille de l’effet en termes de significativité clinique n’est pas certaine. Il en était de même concernant l’impression clinique globale pour le donépézil 5 mg et la galantamine. Par ailleurs, le donépézil 10 mg et la galantamine étaient associés à un risque d'événements indésirables supérieur à celui sous placebo. Les données relatives à la rivastigmine n’étaient pas concluantes. Ainsi, les observations de cette étude vont globalement dans le sens des conclusions des méta-analyses précédentes. Elles suggèrent de conduire des études sur un plus long suivi et de continuer à investiguer cette voie d’action pour apprécier son éventuel intérêt dans la prise en charge des TCV.

Par ailleurs, une méta-analyse en réseau a également permis de comparer de manière indirecte les différents inhibiteurs entre eux et de les hiérarchiser par rapport au placebo : le donépézil 10 mg offrait la meilleure efficacité en termes de cognition, suivi de la galantamine. Le donépézil 10 mg, la galantamine et la rivastigmine orale étaient moins bien tolérés que le placebo.