Infection sur prothèse ostéo-articulaire : une antibiothérapie alternative moins néphrotoxique

La prise en charge des IPOA impose le recours à une antibiothérapie probabiliste comportant de la vancomycine à haute dose, à risque rénal. Les recommandations suggèrent son association à une bêta-lactamine à spectre large, mais des molécules comme pipéracilline/tazobactam (P/T) ont été décrites comme pouvant majorer le phénomène de toxicité. Des équipes des Hospices civils de Lyon ont évalué prospectivement le pronostic de patients IPAO traités entre 2016 et 2018 par céfépime-vancomycine (C+V). Ils en ont comparé les résultats avec des patients traités par P/T+V dans le même centre entre 2012 et 2016. Ces sujets ont été sélectionnés par appariement 1:1 sur la base du score de propension intégrant les facteurs de risque d’atteinte rénale (âge, comorbidités, médication…).

Ainsi, chaque groupe comportait 89 patients (55 vs 47 ans, 69 vs 67 ans dans les groupes P/T+V et C+V respectivement, NS). Ils étaient majoritairement pris en charge pour une IPAO de la hanche (52,8 vs 41,6%) ou du genou (47,2 vs 56,2%), qui durait depuis au moins 4 semaines pour 61,1 et 81,4% d’entre eux (NS). Le taux d’IRC initial, le score de Charlson modifié et le score ASA n’étaient pas statistiquement différents entre les deux groupes.

Si l’antibiothérapie probabiliste était efficace pour 98,7 et 98,5% des patients traités par P/T+V et C+V respectivement parmi les 146 infections documentées, le taux d’évènements indésirables (EI) et notamment d’IRA était plus élevé dans le premier groupe que dans le second : on notait ainsi 30,3% et 14,6 % d’EI, et 25,8% et 6,7% d’IRA respectivement (p=0,019 et p<0,001), avec davantage d’arrêts de traitement dans le premier groupe (22,5% vs 5,6%, p=0,002). Toutes les IRA sauf une (chez un patient IRC) se sont résolues. Les posologies moyennes de vancomycine employées étaient supérieures dans le groupe P/T+V, mais la proportion de patients atteignant des taux sanguins à risque néphrotoxique (>25 ou 30 mg/L) était comparable dans les deux bras. La disparité du délai entre initiation thérapeutique et survenue de l’IRA entre les deux groupes (6 et 13 jours respectivement) suggère un mécanisme néphrotoxique différent, à explorer. Selon cette étude prospective, il semble donc que le céfipime constitue une alternative intéressante à l’utilisation de pipéracilline/tazobactam, en association à la vancomycine.