Infection à Helicobacter pylori : la HAS recadre les pratiques médicales


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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En France, l'infection à Helicobacter pylori touche de 15 à 30 % de la population. On estime que 6 à 10 % des personnes infectées développeront un ulcère gastroduodénal et que 1 % aura un adénocarcinome gastrique après plusieurs décennies. La HAS note que malgré cet enjeu majeur de santé publique, les pratiques médicales diffèrent des recommandations de bonne pratique. En particulier, la recherche d'une infection à H. pylori n'est pas suffisamment faite chez les personnes ayant des antécédents familiaux de cancer gastrique. Le traitement n'est pas toujours adapté et son contrôle par le test de l'urée marquée n'est pas systématique.

Aussi, en association avec le Conseil national professionnel d'hépato-gastroentérologie, la HAS vient de publier deux fiches précisant les indications du diagnostic et les modalités de traitement des adultes infectés.

La recherche d'une infection à H. pylori est préconisée face à un ulcère gastrique ou duodénal (qu'il soit actif ou non), en cas de dyspepsie chronique sans lésion visible à la gastroscopie, en cas d'anémie par carence en fer ou de carence en vitamine B12 sans cause retrouvée, en cas de purpura thrombopénique immunologique ou de lymphome gastrique ayant la forme dite du MALT (mucosal associated lymphoid tissue). Elle doit également être effectuée chez les personnes ayant des facteurs de risque de cancer de l'estomac, notamment celles ayant des antécédents familiaux de premier degré et chez les patients devant avoir une chirurgie de l'obésité de type bypass.

Deux méthodes d'identification de la bactérie sont envisagées selon le profil des patients : chez ceux n'ayant pas de symptomatologie digestive, il convient de pratiquer une sérologie, suivie d'une gastroscopie avec biopsies en cas de positivité ; chez les autres, la gastroscopie avec biopsies sera pratiquée en première intention.

Le traitement n'est pas urgent. Il faut notamment le différer chez les femmes enceintes ou allaitantes. La HAS souligne qu'en raison de l'augmentation des antibiorésistances, il faut renoncer aux anciennes modalités thérapeutiques « probabilistes » par trithérapie de 7 jours, associant un IPP (inhibiteur de la pompe à protons) et deux antibiotiques.

S'il est possible de réaliser une évaluation de la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques (notamment à la clarithromycine), le patient peut être traité par une « trithérapie guidée » pendant dix jours. Sinon le traitement, probabiliste, associe un IPP et trois antibiotiques pendant quatorze jours. Il existe deux modalités de cette quadrithérapie : l'une est dite « concomitante » (IPP, amoxicilline, clarithromycine, métronidazole, pendant quatorze jours), l'autre « avec bismuth » (IPP, sels de bismuth, tétracycline, métronidazole, pendant dix jours). Cette dernière est à privilégier en cas de prise antérieure de macrolide ou d'allergie à la l'amoxicilline). Quelle que soit la modalité thérapeutique retenue, il est recommandé de pratiquer un test à l'urée marquée pour vérifier l'efficacité du traitement : aucun antibiotique n'étant efficace à 100 %.

Enfin, la HAS insiste sur la nécessité d'une bonne information du patient, notamment pour favoriser son adhésion au traitement, et d'une bonne coordination des professionnels de santé concernés (médecin généraliste et gastroentérologue en particulier).

Serge Cannasse