Infection à Clostridium difficile récidivante : et si la transplantation fécale était envisagée plus tôt…

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À retenir

  • Une étude contrôlée, menée en double aveugle versus placebo, vient de montrer la supériorité de la transplantation fécale sur les soins habituels à base de vancomycine seule chez les sujets ayant une première ou une deuxième infection à Clostridium difficile (C. difficile).
  • Après confirmation par des études de plus grande envergure, la transplantation de microbiote fécale pourrait être envisagée dès la première récidive

Pourquoi est-ce intéressant ?

Selon les données de Santé publique France1 l’infection à C. difficile constitue la première cause de diarrhée infectieuse nosocomiale chez l’adulte. Il y a quelques années, l’émergence d’un clone hyper-virulent (ribotype 027) a fait craindre une forte augmentation des cas, qui ont en partie été contenus par des actions préventives. L’infection post-antibiotique à C. difficile peut conduire à des diarrhées simples ou pseudo-membraneuses qui peuvent se compliquer d’une perforation digestive, d’un choc septique, d’un mégacôlon toxique et mettre en jeu le pronostic vital de l’individu concerné. Plusieurs situations sont à risque : une antibiothérapie dans les 3 derniers mois, l’âge > 65 ans, les hospitalisations, l’immunodépression, les traitements modificateurs du système intestinal (laxatifs, inhibiteurs de la pompe à proton, ralentisseurs du transit, …), la présence de comorbidités et la grossesse. Une proportion non négligeable de sujets n’atteint pas la réponse escomptée après traitement antibiotique contre C. difficile(vancomycine per os en première ligne) ou présente des récidives. La transplantation fécale a prouvé son intérêt après 3 infections à C. difficile ou plus mais reste encore une prise en charge limitée en France. Cette étude encourage à envisager cette prise en charge de manière plus précoce.

Méthodologie

Cet essai randomisé a été mené en double aveugle versus placebo au sein d’un hôpital universitaire danois. Les patients admissibles devaient être âgés de 18 ans et plus et avoir une première ou deuxième infection à C. difficile, définie par la présence d’au moins 3 selles aqueuses (score de Bristol 6-7/jour et un test PCR à C.difficile positif).

Les sujets ont été randomisés au hasard entre la greffe de microbiote fécal ou un placebo administré à J1 puis entre J3 et J7 après avoir reçu un traitement par 125 mg de vancomycine orale quatre fois par jour durant 10 jours. Les patients ont été suivis durant 8 semaines ou jusqu’à récidive d’infection à C. difficile.

Principaux résultats

Au total 42 patients ont été randomisés. L’essai a été arrêté dès les premières analyses préliminaires car le taux de réponse était significativement plus faible dans le groupe placebo que dans le groupe transplanté.

Huit semaines après la transplantation, 90% [70-99%] des 21 patients du groupe transplantation versus seulement 33% [15-57%] du groupe placebo ont eu une résolution de leurs diarrhées associées à C. difficile(p=0,0003). La réduction du risque absolu était de 57% [33-81%].

Sur les 204 évènements indésirables rapportés, les plus fréquents étaient des épisodes de diarrhée (chez 23 et 14 patients respectivement du groupe transplantation fécale et placebo) et des douleurs abdominales (N=14 et n=11 respectivement). Trois évènements graves étaient susceptibles d’être en lien avec le traitement dont 1 cas dans le groupe transplantation fécale (hospitalisation pour douleurs abdominales aiguës et vomissements, cessation des symptômes après 24h) et 2 dans le groupe placebo (un cas d’infection bactérienne et de confusion après la 2ème administration de placebo et un cas de pneumonie, quatre jours après la dernière dose de placebo). Aucun décès ou colectomie n’a été mentionné.