Indication pour une coronarographie : revoir les critères ?

  • Dr Pierre Margent

  • JIM Actualités médicales
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La coronarographie est d'un usage très répandu à travers le monde pour le diagnostic des cardiopathies ischémiques stables (IHD) mais avec une variabilité notable selon les régions et les pays. Le Collège de la Fondation de cardiologie, en collaboration avec d'autres organisations professionnelles, a déployé des efforts considérables afin de mettre au point des critères d'utilisation appropriés (AUC) en cas de suspicion de coronaropathie obstructive (CAD). Peu de données probantes existent toutefois en pratique, validant ces AUC.

Un travail a été mené par M C Mohareb et ses collégues du Canadian Institute of Health Research auprès de patients devant effectuer une coronarographie pour suspicion d'IHD stable. Il s'agit d'une étude rétrospective de cohorte observationnelle, multicentrique, faite à partir du registre clinique du Cardiac Care network (CCN) qui est un réseau couvrant 19 hôpitaux de l'Ontario (Canada), compétents en cardiologie interventionnelle et chirurgicale. Ce registre permet l'accès à de nombreuses données concernant la démographie, la symptomatologie des patients et les résultats détaillés de l'angiographie coronaire, elles même croisées avec d'autres sources pour l'analyse des comorbidités ou du type de cardiologues, interventionnels ou non, ayant effectué la coronarographie.

La cohorte a inclus tous les sujets soupçonnés de CAD entre le 1er Octobre 2008 et le 30 Septembre 2011. Ont été exclus de l'étude les malades dont l'examen angiographique était effectué dans les suites d'un infarctus myocardique ou d'un syndrome coronarien aigu, pour pathologie valvulaire ou myocardique autre, ou encore arythmie grave. Etaient également exclus les individus non pris en charge par le système de couverture santé de l'Ontario, ceux avec des antécédents de nécrose myocardique ou ayant déjà bénéficié d'un geste de revascularisation coronaire.

Un score, allant de 1 à 9, établi à l'aide d'un algorithme informatisé automatique, a permis de quantifier le degré de pertinence de l'examen. Il incluait les données de l'échocardiographie et de test d'effort quand ceux-ci avaient été pratiqués au préalable et / ou de la présence éventuelle d'une symptomatologie clinique, les patients symptomatiques étant alors classés comme ayant un angor typique. Pour les sujets non symptomatiques, le score de risque modifié de Framingham a été utilisé pour les AUC. L'établissement de ce score a permis de classer les indications des coronarographies effectuées en 3 groupes: groupe dont l'indication était appropriée (score de 7 à 9), groupe avec indication incertaine (score de 4 à 6) et enfin un 3e avec indication inappropriée (score bas, allant de 1 à 3). Ce score de pertinence a été, dans un second temps, corrélé aux résultats de la coronarographie. Le diagnostic de CAD obstructive était retenu en présence d'une sténose artérielle de plus de 70 % (ou de plus de 50 % quand elle affectait l'artère coronaire principale). Le 2e critère corrélé au score d'adéquation était le nombre de revascularisations artérielles, soit par voie percutanée, soit par pontage, effectuées dans les 90 jours suivant la coronarographie.
Coro jugée pertinente pour plus de la moitié des patients, dont 52 % avaient vraiment une coronaropathie…

Sur 183 630 patients enregistrés dans CCN durant la période considérée, 48 336 ont été inclus dans la cohorte d'étude. Leur moyenne d'âge était de 63 ans; 59,9 % étaient de sexe masculin ; 80,8 % avaient bénéficié préalablement de tests non invasifs. Pour les 19,2 % restants, le score a été basé sur la symptomatologie clinique (dans 14,6 % des cas) ou sur l'échelle de Framingham (4,7 %). Dans 58,2 % des cas, l'indication de coronarographie a été jugée pertinente. Dans 10,8 %, elle a été considérée comme inappropriée et dans 31,1 % comme incertaine. Les patients dont l'indication de coronarographie avait été jugée satisfaisante étaient majoritairement des hommes et d'âge mur (p

…Et des examens jugés inappropriés qui ont découvert des atteintes coronariennes

Ainsi, cette étude témoigne que l'on note plus de CAD obstructives en cas d'indication appropriée mais qu'une coronaropathie sérieuse a été aussi retrouvée pour une proportion non négligeable de patients dont l'indication avait été qualifiée d'incertaine, voire d'inappropriée. Dans la littérature médicale, le degré de pertinence des indications varie considérablement, de 49 à 84 %, en fonction du type de patients et d'établissements mais aussi, bien évidemment, des critères retenus. Un travail récent, utilisant le score AUC, effectué sur 12 000 patients new yorkais porteurs d'une IHD stable, entre 2010 et 2012, faisait état de 35 % d'indications pertinentes, 25 % inappropriées et 40 % incertaines. Dans l'étude canadienne, on rappelle que 58,2 % des indications avaient été satisfaisantes, mais avec, dans ce sous groupe, 42 % des examens négatifs, sans coronaropathie significative .A l'inverse, dans 30 % des cas avec indication a priori non pertinente, il était aussi retrouvé une CAD, suivie dans 19 % des cas, d'un geste de revascularisation. Ces chiffres doivent donc conduire à une grande prudence en cas d'emploi des critères AUC seuls avant de poser l'indication d'une coronarographie.

Les résultats de ce travail doivent, cependant, faire l'objet de quelques réserves. Tous les patients symptomatiques ont été considérés, dans l'algorithme de calcul du score de pertinence, comme ayant un angor typique. De même, tous les patients en risque intermédiaire après tests non invasifs, ont été catalogués à haut risque. Le délai de prise en compte d'une revascularisation secondaire a été fixé à 90 jours mais il est possible que des patients aient pu, après cette date, bénéficier d'un geste interventionnel percutané ou d'un pontage chirurgical. Enfin, d'autres méthodes diagnostiques, telles que l'angio scanner des artères coronaires ou l'imagerie par résonance magnétique nucléaire n'ont pas été incluses dans les tests diagnostiques pré coronarographie.

En résumé, certes, plus de la moitié des coronarographies de cette cohorte canadienne effectuées pour suspicion d'IHD stable l'ont été avec des indications AUC considérées comme pertinentes mais les résultats de ce travail posent le problème de l'intérêt réel de ces critères et renforcent la nécessité d'études futures prospectives.