Impact postopératoire de la prise en charge individualisée de la pression artérielle

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L’instabilité hémodynamique est un phénomène fréquent en chirurgie. Il n’existe pas de consensus concernant le seuil minimal de pression artérielle (PA) à atteindre pour assurer la perfusion des organes critiques durant une intervention chirurgicale. Et si l’hypotension périopératoire est associée à une augmentation de la morbidité et mortalité postopératoire, en revanche la stratégie de prise en charge reste incertaine. Chez les patients ayant une hypertension préexistante, l’atteinte des capacités d’autorégulation cérébrales et rénales favorise les ischémies en cas de PA faible. Un essai multicentrique a tenté de déterminer si une stratégie de gestion de la PA individualisée par rapport aux valeurs habituelles du patient permettait de réduire les dysfonctions organiques par rapport à une prise en charge standard.

Méthodologie

  • L’étude Intraoperative Norepinephrine to Control Arterial Pressure (INPRESS) est un essai multicentrique, randomisé, mené en groupes parallèles au sein de 9 centres hospitaliers universitaires et non universitaires français.
  • Les patients inclus dans l’étude entre décembre 2012 et août 2016 devaient être adultes et présenter un risque augmenté de complications postopératoires avec notamment un indice de risque d’insuffisance rénale aiguë de classe III ou plus (indiquant un risque modéré à élevé d’atteinte rénale postopératoire). Ces sujets devaient également rester au moins deux heures sous anesthésie générale.
  • L’intervention consistait en une prise en charge individualisée ayant pour but d’atteindre une pression artérielle systolique (PAS) aux alentours de 10% de la valeur de référence (c’est-à-dire de la PAS au repos) ou une prise en charge standard visant une PAS au cours de l’intervention et au cours des 4 heures qui suivent celle-ci, inférieure à 80 mmHg ou moins de 40% de la valeur de référence.
  • Le critère composite principal d’évaluation était constitué de la réponse inflammatoire systémique et de la dysfonction d’au moins un organe (rénal, respiratoire, cardiovasculaire, neurologique) ou de l’apparition d’un trouble de la coagulation dans les 7 jours après l’intervention chirurgicale. D’autres critères étaient évalués, notamment les composants individuels du critère principal d’évaluation, la durée du séjour en unité de soins intensifs et à l’hôpital, les effets indésirables et la mortalité à 30 jours, toutes causes confondues.

Résultats

  • Parmi les 298 sujets randomisés, 292 ont terminé l’essai (moyenne d’âge de 70 ±7 ans ; 44 (15,1%) étaient des femmes) et ont été inclus dans les analyses en intention de traiter.
  • Le critère principal d’évaluation est survenu chez 56 des 147 patients (38,1%) du groupe ayant bénéficié d’une stratégie individualisée contre 75 des 145 patients (51,7%) du groupe stratégie de prise en charge standard, soit un risque relatif de 0,73 [0,56-0,94], p=0,02 et une différence de risque absolu de -14% [-25% à -2%].
  • Soixante-huit patients (46,3%) dans le groupe stratégie individualisée et 92 (63,4%) dans le groupe standard ont eu une dysfonction organique dans les 30 jours après l’intervention chirurgicale (hazard ratio ajusté de 0,66 [0,52-0,84], p=0,001).
  • Aucune différence significative entre les groupes n’a été mise en évidence en ce qui concerne les évènements indésirables sévères ou la mortalité à 30 jours.

Limitations               

L’utilisation de l’éphédrine en première ligne plutôt que la phényléphrine était un choix arbitraire supporté par la littérature. Par ailleurs, la phényléphrine est un agoniste adrénergique alpha 1 sélectif qui présente un risque plus important d’effet cardiaque délétère. La durée de l’événement d’hypotension n’a pas été enregistrée.

Financements

Étude financée par l’hôpital universitaire de Clermont-Ferrand et par Aguettant.

À retenir

Ces résultats montrent que la prise en charge individualisée de la pression artérielle systolique tenant compte des paramètres physiologiques chez des sujets à risque devant subir une intervention chirurgicale abdominale permettrait de réduire le risque de dysfonction organique en postopératoire par rapport à une prise en charge standard.