Impact de la fonction rénale sur la prescription d’un défibrillateur automatique implantable ou d’une thérapie de resynchronisation cardiaque

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Le défibrillateur automatique implantable (DAI) et la thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) réduisent la mortalité chez de nombreux patients atteints d’insuffisance cardiaque (IC). Un tiers de ces patients présentent une fonction rénale dégradée. Mais, l’efficacité du DAI et de la TRC dans ce sous-groupe de sujets reste incertaine. Des chercheurs ont donc évalué l’association entre l’insuffisance rénale et les recommandations de prescription du DAI et de la TRC à travers un large registre de patients atteints d’IC hospitalisés.

Méthodologie

  • Les données utilisées sont issues du registre Get With The Guidelines-Heart Failure (GWTG-HC), un programme d’amélioration des performances pour les patients atteints d’IC hospitalisés.
  • Des données permettant d’identifier l’éligibilité des patients au DAI ou à la TRC ont été collectées (données démographiques, antécédents médicaux, fraction d’éjection ventriculaire gauche, durée du complexe QRS à l’admission, signes vitaux à l’admission, état de la fonction rénale selon la formule CKD-EPI ou dialyse, contre-indications au DAI ou à la TRC).
  • Les patients présentant une contre-indication au DAI, incluant une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FECG) >35%, des symptômes d’IC de classe IV, un infarctus du myocarde <40 jours, un pontage coronarien <90 jours, non pris en charge par une thérapie optimale ou ayant présenté un nouvel épisode d’insuffisance cardiaque dans les 3 derniers mois ont été exclus. Une durée du complexe QRS égale ou supérieure à 150 ms a contribué à déterminer les patients éligibles à la TRC. TRC avec DAI ou TRC pacemaker.
  • Le critère principal d’évaluation était la prescription de novo de DAI ou de TRC durant l’hospitalisation ou planifiée après cette période. Dans une analyse de sensibilité, les patients ayant déjà eu un DAI ou une TRC avant hospitalisation ont été inclus.
  • Un critère secondaire d’évaluation s’est intéressé à la mortalité à un an en fonction de l’atteinte rénale.
  • La différence de prescription entre le DAI et la CRT a été évaluée au regard de la filtration glomérulaire (DFGe en mL/min/1,73 m2) : ≥ 60, 59-30, < 30 ainsi que chez des sujets dialysés. La répartition des patients dans ces différentes catégories a été réalisée en utilisant une analyse de sensibilité car le niveau de créatinine à l’admission pouvait ne pas être stable.

Résultats

  • Entre 2008 et 2014, sur les 310.468 patients hospitalisés avec insuffisance cardiaque, 26.286 patients étaient éligibles à un DAI ou à une TRC. Mais parmi les 16.123 (61%) qui avaient un DFGe < 60 mL/min/1,73 m2, seulement 45% étaient éligibles à un DAI et 30,5% à une TRC.
  • Après ajustement sur les variables considérées, et comparativement aux patients ayant un DFGe ≥60 mL/min/1,73 m2, ceux qui avaient un DGFe entre 30 et 59 étaient plus susceptibles de recevoir un DAI (le odds ratio ajusté (ORa) = 1,08 [IC95% : 1,01-1,14], p=0,02), alors que les patients dialysés l’étaient moins (ORa = 0,61 [IC95% : 0,5-0,76], p<0,0001).
  • Après ajustement, les patients présentant une atteinte de la fonction rénale (DFGe <60) étaient moins susceptibles de recevoir une TRC par rapport aux patients ayant un DFGe ≥60 mL/min/1,73 m2. Cependant, la relation était significative seulement pour les patients présentant un DFGe < 30 mL/min/1,73 m2. Le ORa était de 0,97 pour chaque palier de diminution du DFGe de 10 mL/min, p=0,03.
  • Durant la période d’évaluation, la probabilité des prescriptions de DAI et de TRC avait augmenté chez les sujets présentant une insuffisance cardiaque et une réduction de la fonction rénale (ORa pour le DCI de 1,12 [IC95% : 1,07-1,18] et de 1,14 [IC95% : 1,06-1,23] pour la TRC).
  • Les données de mortalité disponibles pour cette cohorte ont été limitées. La mortalité à un an augmentait progressivement avec la gravité de l’atteinte rénale, et était deux fois plus élevée chez les patients dialysés que chez les patients présentant un DFGe ≥60 mL/min/1,73 m2 (HR non ajusté : 2,8 [IC95% : 2,1-4,0]). La prescription d’un DAI ou d’une TRC a été associée à une augmentation de la survie chez les patients présentant une insuffisance rénale. L’avantage de survie a été plus prononcé chez les patients ayant reçu une prescription de TRC.

Limitations

  • Certains cas de contre-indication au DAI ou à la TRC ont pu ne pas être enregistrés.
  • Certaines données influençant la décision de traitement n’étaient pas mentionnées (ex. classification NYHA, électrocardiogramme, …) .
  • Les analyse de créatinine à l’admission peuvent ne pas refléter un état standard.
  • Le suivi des recommandations peut avoir été plus important auprès des sujets enrôlés dans le programme GWTG-HF.
  • Il n’y a aucune certitude sur le fait que les patients ayant eu une prescription d’implantation de dispositif après prise en charge hospitalière aient bien bénéficié du dispositif.

À retenir

Ces résultats montrent une différence significative de prescription de DAI et de TRC chez les sujets présentant une insuffisance rénale. Toutefois, compte tenu du niveau de preuve, l’amélioration du pronostic par la prescription de ces traitements chez ces sujets n’est pas probante.