IGAS : la généralisation du tiers payant intégral n'est pas pour demain

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Le tiers payant est « un processus de facturation qui dispense le patient de l'avance des frais correspondants ». Il est obligatoire pour la part relevant de l'assurance maladie obligatoire (AMO) pour les bénéficiaires de la CMU-C et de l'ACS, les patients en ALD et les femmes enceintes. La loi de modernisation du système de santé, votée par le Parlement précédent, prévoit sa généralisation pour l'AMO et l'AMC (assurance maladie complémentaire) d'ici la fin novembre 2017. La faisabilité du respect de ce délai, ainsi que la légitimité même de cette mesure, ont fait l'objet de controverses. La ministre des solidarités et de la santé, le Dr Agnès Buzyn, a demandé à l'IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) d'examiner « la simplicité, la rapidité et la fiabilité du tiers payant pour les professionnels de santé », ainsi qu'une « mise en lumière » des difficultés techniques.
Les inspecteurs relèvent d'abord que la situation est très contrastée selon les professionnels de santé. Les pharmaciens ont depuis longtemps une pratique quasi généralisée (93% des actes) du tiers payant intégral, notamment parce qu'ils recourent massivement à des intermédiaires pour le gérer. Comme les infirmiers et les centres de santé, qui le pratiquent largement (entre 45 et 75% des actes), joue aussi le recours à du personnel administratif, entre autres. En revanche, médecins généralistes (7% des actes) et chirurgiens-dentistes (4% des actes) le pratiquent très peu. Les inspecteurs notent que « les attentes des professionnels de santé sont restées insuffisamment prises en compte tant par les organismes d'AMO que par les organismes complémentaires. »

Ils distinguent nettement entre tiers payant AMO et AMC. Pour eux, le processus du premier est « globalement rapide, fiable et simple lorsque la facturation est sécurisée par la Carte Vitale (85% des flux de facturation), » avec peu de rejets (1%) et des délais de paiement limités à 4 jours neuf fois sur dix. Le principal frein à la généralisation du tiers payant AMO n'est donc pas technique, mais « tient à une confiance encore trop fragile des professionnels de santé », en particulier par crainte d'un surcroît de charge administrative.

En revanche, les freins techniques sont réels en ce qui concerne le tiers payant complémentaire, principalement pour l'identification des droits : elle nécessite actuellement une « saisie complexe des données figurant sur l'attestation papier fournie par l'assureur ». Un outil d'identification des droits (IDB) est en cours de déploiement pour y remédier, mais il nécessite la reprise des discussions entre l'association inter-AMC (qui fédère les AMC autour de cette problématique) et les éditeurs de logiciel. De plus, il ne répond pas aux attentes des professionnels les plus réticents au tiers payant complémentaire. En conséquence, les inspecteurs considèrent que « la généralisation du tiers payant complémentaire n'est un objectif techniquement atteignable à compter de 2019 que pour certaines professions de santé ». Quant au maintien dans la loi de la pratique du tiers payant intégral pour tous les patients d'ici la fin novembre 2017, il est « irréaliste ».

Le rapport propose deux scenarii : la suppression de l'obligation légale et de son échéance, assortie d’une clause de revoyure ; le report à 2019 de l'obligation légale, circonscrite par le Conseil constitutionnel à la seule part relevant de l'AMO. Pour celle-ci, ils préconisent un « dispositif d'accompagnement renforcé des professionnels » et pour celle relevant de l'AMC, « la mise en place d'une concertation sous l'égide d'une personnalité qualifiée ». Enfin ils plaident pour dissocier les calendriers de déploiement des parts relevant de l'AMO et de l'AMC, ainsi que pour celle-ci, un séquencement en deux étapes : d'abord les professions les plus avancées, puis celles les plus éloignées.

S'ils notent que le tiers payant intégral est une attente forte de la part de nombreux patients, ils ne se prononcent pas sur sa légitimité : cette appréciation ne faisait pas partie de leur ordre de mission.