IAS 2019 — Un entretien avec le Dr Myron Cohen sur le futur du traitement et de la prévention du VIH


  • Heather Boerner
  • Conference Reports
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Myron Cohen, MD, de l’Université de Caroline du Nord (University of North Carolina), travaille sur le VIH depuis l’époque où on l’appelait encore le « cancer gay ». En 2011, l’essai de référence qu’il a mené, l’essai 052 du réseau d’essais sur la prévention du VIH (HPTN 052), a révélé que le fait de traiter une personne pour le VIH avec un traitement antirétroviral (TAR) combiné standard pouvait éliminer sa capacité à transmettre le virus. Aujourd’hui, il participe à des essais sur la prévention du VIH, notamment un essai portant sur les anticorps neutralisants à large spectre (Broadly Neutralizing Antibodies, bNAb) et un autre portant sur des médicaments de prévention du VIH injectables. 

Pour Univadis, nous avons proposé au Dr Cohen de nous expliquer ce qui se profile pour le traitement et la prévention du VIH, d’après la conférence 2019 de la Société Internationale de lutte contre le SIDA (International AIDS Society) sur la science du VIH. 

Cet entretien a été modifié pour plus de clarté et pour en réduire la longueur.

UNIVADIS : Vous êtes connu pour avoir déclaré qu’il y a une révolution tous les 10 ans [dans le développement des médicaments contre le VIH]. Pouvez-vous nous expliquer ?

DR COHEN : Si l’on se penche sur l’histoire du traitement du VIH, cela commence lorsque l’on identifie qu’il s’agit d’une infection virale, au milieu des années 80, en 1984, contre laquelle nous n’avons aucun traitement. À l’époque, il s’agit d’une infection terrible, inexorablement fatale, sans aucun traitement antiviral. En 1989 apparaît le premier médicament antiviral, l’AZT [zidovudine], mais il est loin d’être suffisant. En 1996, on se rend compte qu’une trithérapie est nécessaire pour obtenir une suppression virale excellente, mais que ce traitement nécessite de prendre énormément de comprimés. 

Dix ans plus tard, les meilleures associations médicamenteuses sont regroupées en un seul [comprimé]. Il s’agit d’une avancée énorme, car le traitement s’en trouve simplifié et il est bien mieux toléré. Voilà à quoi ressemble la situation en 2006. En 2016, 2015 et 2014, les inhibiteurs de l’intégrase et le dolutégravir arrivent sur le marché. Il s’agit toujours d’un type de trithérapie, mais avec des agents plus efficaces.

Et aujourd’hui, en 2019, un nouveau tournant se profile, un tournant important, qui s’appuie sur deux principes. 

Le premier est l’idée que deux médicaments suffisent, ce qui réduira le coût du traitement, et le rendra peut-être encore plus simple et mieux toléré. Ensuite, nous allons tenter d’administrer le traitement différemment, par des injections à longue durée d’action, des implants, des réservoirs, ou des timbres cutanés à micro-aiguilles.

UNIVADIS : Parlez-nous des bithérapies.

DR COHEN : Nous sommes relativement convaincus que l’association rilpivirine et cabotégravir sera autorisée sous la forme d’un schéma thérapeutique de deux médicaments à longue durée d’action injectable. À terme, les [injections auront] lieu toutes les huit semaines. 

[La bithérapie à base de dolutégravir et de] lamivudine… La lamivudine est un médicament très bien toléré, et le dolutégravir est un inhibiteur de l’intégrase très puissant. 

L’association des deux médicaments de MSD, la doravirine et le MK-8591 [l’islatravir, un agent expérimental développé par MSD], semble provoquer une bonne suppression de la virémie [dans une petite étude pilote], ce qui offre une perspective séduisante. Là encore, il s’agit d’une bithérapie.

On remarque donc que la tendance semble évoluer vers des schémas de bithérapie. Il s’agit d’une tendance de fond qui est là pour durer.

UNIVADIS : Pensez-vous que ces bithérapies seront utiles aux personnes pour lesquelles l’observance du traitement pose un problème ?

DR COHEN : Le problème, c’est que pour l’instant on a toujours un comprimé. Les personnes pour lesquelles il est le plus évident qu’un agent injectable à longue durée d’action présentera un bénéfice, sont celles qui ont montré qu’elles ne pouvaient pas prendre systématiquement un comprimé, quelle qu’en soit la raison.

UNIVADIS : Les bNAb sont-ils en cours de développement pour le traitement ?

DR COHEN : [L’anticorps neutralisant à large spectre trispécifique de] Sanofi est évalué chez des humains avec une virémie supprimée.

UNIVADIS : Nous discutions du nouvel inhibiteur de la capside. Pouvez-vous nous en dire plus ?

DR COHEN : Gilead développe [GS-6207, un médicament administré par voie sous-cutanée, dont les données de phase Ib ont été présentées lors de l’IAS]. Ce sont des médicaments qui en sont encore aux prémices de leur développement. On ne sait pas encore ce que cela va donner, mais ces développements sont passionnants en raison de leur pharmacologie et de leur mécanisme d’action unique. 

UNIVADIS : Où en est le développement de la prévention ?

DR COHEN : On a commencé, avec raison, à se rendre compte que nous devions comprendre dans quelle mesure le traitement antiviral permettait de réduire la transmission. Il s’agit d’une réduction très importante, avec aucun événement de transmission lorsque les personnes sont traitées correctement, quels que soient leurs comportements sexuels. Cependant, cela ne suffit pas [à mettre un terme à l’épidémie], et nous arrivons donc désormais à ce qu’on appelle une approche [du traitement et de la prévention] indépendante du statut : Toute personne qui vient se faire dépister peut soit recevoir un traitement, un excellent traitement, si elle est infectée, ou bénéficier de toute une gamme d’interventions visant à prévenir l’acquisition du VIH, y compris l’utilisation d’un agent antiviral. 

[L’association fumarate de ténofovir disoproxil/emtricitabine, TDF/FTC de Gilead] est le premier agent que nous avons utilisé. Cet agent s’est montré remarquablement efficace et l’intervention a eu un impact extrêmement fort, mais de nombreuses personnes ont des difficultés à prendre systématiquement un comprimé par jour, en particulier celles les plus à risque. Je peux vous dire dès aujourd’hui que l’HPTN cherche actuellement des alternatives qui permettraient d’augmenter l’adoption et l’observance de l’association TDF/FTC. On ne tire pas un trait sur l’association TDF/FTC. 

La première possibilité, qui devrait voir le jour prochainement, est l’utilisation du TAF [ténofovir alafénamide] au lieu du TDF, car il est associé à moins d’effets secondaires chez les personnes autrement en bonne santé. 

Cependant, le fait de prendre un comprimé lorsque l’on est négatif pour le VIH semble être associé à une stigmatisation importante. Nous nous dirigeons donc vers une administration d’antiviraux préventifs de manière plus ponctuelle, dans des contextes plus confidentiels. Dans ce cadre, nous nous concentrons principalement sur des comprimés, des injections, des implants, des timbres cutanés à micro-aiguilles, des perfusions d’anticorps ou des anticorps administrés par voie sous-cutanée. 

La possibilité d’un implant [d’islatravir, l’agent de MSD] est séduisante. MSD produit de bons implants. Ce laboratoire a beaucoup d’expérience [avec l’implant contraceptif]. Les chimistes ont réussi à intégrer l’agent à une matrice, à partir de laquelle il est administré progressivement, qui constitue une autre caractéristique importante de ce médicament. De plus, une très petite quantité de médicament suffit à avoir un effet antiviral longue durée. Aujourd’hui, les corrélations entre la dose de médicament et la prévention de l’infection ne sont pas encore connues. Le chemin est encore long auprès des autorités de santé.

UNIVADIS : Quelles sont les autres approches préventives qui suscitent votre enthousiasme ?

DR COHEN : Nous n’avons pas encore parlé des bNAb. Ces derniers vont entrer directement en concurrence, dans le meilleur sens du terme, avec les ARV [antirétroviraux]. Sinon, autant continuer à utiliser un ARV. Si les bNAb remplissent leurs promesses, deux ou trois bNAb, ou un bNAb à cibles multiples comme celui qui est développé par Sanofi, offriront une prévention contre le VIH pendant plusieurs mois. Ensuite, les anticorps développés par Michel Nussenzweig [3BNC117 et 10-1074] ont déjà bien avancé dans le processus de démonstration de leur potentiel dans le cadre d’une association de PrEP. 

UNIVADIS : D’après ce que vous nous dites, il semblerait que les ARV sont tellement performants aujourd’hui que la barre est haute pour les bNAb.

DR COHEN : Pour qu’une association de bNAb apporte quelque chose en plus, elle devra avoir un effet durable, être très bien tolérée, être administrée de manière acceptable et avoir un coût suffisamment bas pour concurrencer les ARV, en particulier les ARV à longue durée d’action. Partons du principe que le cabotégravir à longue durée d’action [un ARV injectable sur lequel travaille le docteur Cohen] fonctionne. Si tel est le cas, il fera effet pendant au moins huit semaines. Son bénéfice s’étendra probablement au-delà de huit semaines, dans une certaine mesure.

Les bNAb vont donc devoir durer au moins aussi longtemps, voire plus, et avoir un effet préventif comparable. 

UNIVADIS : Avez-vous quelque chose à ajouter concernant la prévention ? 

Dans la communauté de recherche sur le traitement, les chercheurs prennent une personne atteinte d’une infection à VIH, et ils développent un médicament qui permet de supprimer la virémie. Si le médicament ne supprime pas la virémie, ils mettent un terme au programme, on est d’accord ? 

UNIVADIS : Tout à fait.

DR COHEN : C’est fini. 

À l’inverse, quand on travaille dans la prévention, qu’elle soit vaccinale ou non vaccinale, les choses sont beaucoup plus compliquées, car on ne dispose pas de ce type de mesure. Le processus est long et complexe, en plus de présenter des difficultés sur le plan éthique, pour prouver qu’un médicament permet de prévenir une infection à VIH. On commence par le tester chez l’animal, puis on essaye de le faire chez l’homme. Cependant, on sait que les études chez l’animal ne sont pas toujours fiables [en termes de passage de l’animal à l’humain], surtout en ce qui concerne les vaccins. 

Les recherches chez l’homme, ce sont de vraies expériences, alors âmes sensibles s’abstenir.