Hypotension orthostatique chez le diabétique hypertendu : un certain impact sur le pronostic

  • Dr Philippe Tellier

  • JIM Actualités médicales
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L'hypotension orthostatique (HO) est un syndrome dont les déterminants et la pathogénique sont réputés complexes. Il est plus fréquemment rencontré dans certaines maladies neurologiques, métaboliques ou cardiovasculaires, tout particulièrement le diabète et l'hypertension artérielle, pour des motifs totalement différents. Le facteur iatrogène prédomine en cas d'HTA, alors que les désordres neurovégétatifs sont le plus souvent en cause au cours du diabète, au travers de la neuropathie qui affecte le système nerveux autonome. Les données concernant l'HO chez les diabétiques hypertendus sont peu nombreuses et cela vaut pour sa prévalence, sa signification pronostique, tout autant que pour ses relations avec les modalités et les objectifs du traitement antihypertenseur.

L'étude ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) qui a inclus 4 266 diabétiques hypertendus permet de répondre à ces interrogations. La pression artérielle a été mesurée à trois reprises, d'abord en position assise, puis en position debout, toutes les minutes pendant les trois minutes qui ont suivi le changement de position. Les variations de la PA ont permis de définir une HO qui a été détectée à l'état basal et suivie au long cours, respectivement à 12 mois et 48 mois. Une baisse de la PA systolique en orthostatisme ≥ 20 mm Hg (ou ≥ 10 mm Hg pour la PAD) a été exigée pour évoquer l'HO. La signification pronostique de cette dernière a été prise en compte par une analyse des risques proportionnels au travers des évènements cardiovasculaires suivants : mortalité globale et cardiovasculaire, infarctus du myocarde (IDM) non létal, accident vasculaire cérébral (AVC) non létal, hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès. Un index composite primaire a inclus les IDM et AVC non létaux, ainsi que la mortalité cardiovasculaire.

La prévalence de l'HO, détectée à au moins une reprise au cours du suivi, a été estimée à 20 %. Celle-ci s'est avérée indépendante de l'âge ou encore des objectifs du traitement antihypertenseur, respectivement intensif (PAS

Augmentation significative de la mortalité globale

Au terme d'un suivi d'une durée médiane de 46,9 mois, l'HO a été associée à une augmentation significative de la mortalité globale, le hazard ratio (HR) correspondant étant en effet estimé à 1,61 (intervalle de confiance à 95 %, IC, 1,11-2,36). Il en a été de même pour les hospitalisations liées à une insuffisance cardiaque et les décès, le HR étant de 1,85 (IC, 1,17-2,93). Aucune association n'a été mise en évidence entre l'HO et l'index composite primaire précédemment évoqué, pas plus qu'avec les autres évènements cardiovasculaires isolés. Le diabète de type 2 a été particulièrement concerné par ces associations, notamment en termes de mortalité et d'insuffisance cardiaque, mais le traitement antihypertenseur n'a eu aucun impact sur la prévalence de l'HO. En bref, l'association d'un diabète et d'une HTA favorise l'HO, tout en lui conférant une certaine valeur pronostique, indépendante a priori du traitement antihypertenseur et de ses objectifs en terme de contrôle plus ou moins strict des chiffres tensionnels.