Hypertension et événements cardiovasculaires : comparaison entre la chlorthalidone et l’hydrochlorothiazide chez les séniors

Pourquoi est-ce important ?

• Les premières études ont suggéré que la chlorthalidone est supérieure, et les directives recommandent de préférence ce médicament.

Méthodologie

• Un essai contrôlé randomisé de phase III pragmatique a été mené aux États-Unis auprès de 13 523 anciens combattants hypertendus âgés de 65 ans ou plus et ayant reçu de l’hydrochlorothiazide (25 ou 50 mg/jour ; Essai du projet de comparaison des diurétiques [DCP]).
• Randomisation : poursuite de l’hydrochlorothiazide ou passage à la chlorthalidone (12,5 ou 25 mg/jour).
• Critère d’évaluation principal : la survenue d’EICM (critère composite regroupant l’infarctus du myocarde non fatal, l’accident vasculaire cérébral [AVC], l’insuffisance cardiaque entraînant une hospitalisation, la revascularisation coronaire urgente pour cause d’angor instable et les décès non liés au cancer).
• Financement : Programme coopératif d’études de l’Administration des anciens combattants des États-Unis (Veterans Affairs Cooperative Studies Program).

Principaux résultats

• Dans les groupes de la chlorthalidone et de l’hydrochlorothiazide, la pression artérielle (PA) systolique moyenne était de 139 mmHg à l’inclusion et est restée stable pendant le suivi.
• À un suivi médian de 2,4 ans, 10,4 % du groupe de la chlorthalidone et 10,0 % du groupe de l’hydrochlorothiazide ont présenté des EICM (rapport de risque [RR] : 1,04 ; P = 0,45).
• Les groupes étaient également similaires sur le plan statistique en ce qui concerne les incidences des composantes individuelles du critère d’évaluation principal.
• Les analyses de sous-groupes ont suggéré une supériorité potentielle de la chlorthalidone sur l’hydrochlorothiazide chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde ou un AVC (RR : 0,73).
• Le groupe de la chlorthalidone a plus fréquemment développé une hypokaliémie (6,0 % contre 4,4 % ; P < 0,001).

Commentaire d’expert

• Dans un éditorial, la Dre Julie R. Ingelfinger, de la Faculté de médecine de Harvard (Harvard Medical School) et de l’Hôpital général du Massachusetts (Massachusetts General Hospital) a écrit : « Ces résultats ne sont pas surprenants et ne changeront peut-être pas la pratique clinique. ... Actuellement, les cliniciens préfèrent généralement utiliser l’hydrochlorothiazide pour leurs patients. Ces résultats de l’essai DCP suggèrent des bénéfices similaires pour le critère d’évaluation principal avec les deux agents, sans toutefois que cela incite de manière probable à un changement. »

Limites

• Le taux de changement du traitement assigné était plus élevé dans le groupe de la chlorthalidone.
• L’incidence des événements retenus dans le critère d’évaluation principal était plus faible qu’anticipé.
• L’essai a été arrêté avant le suivi moyen prévu de trois ans.
• Les résultats pourraient différer avec l’utilisation de doses différentes.
• Le caractère généralisable aux patients plus jeunes et de sexe féminin est incertain.