Hypercholestérolémie familiale : pronostic à 20 ans des enfants traités par statines

  • Luirink IK & al.
  • N Engl J Med
  • 17 oct. 2019

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

Des enfants présentant une hypercholestérolémie familiale confirmée génétiquement et ayant initié un traitement par statines à un âge moyen de 14 ans présentent, après près de 20 ans de suivi, une progression de l’épaisseur de l’intima-média carotidienne (EIMC) similaire à celle mesurée chez un membre sain de leur fratrie. Ils présentent également un taux de LDL-c nettement inférieur à celui mesuré dans l’enfance. La fréquence des évènements et décès cardiovasculaires était faible et inférieure à celle des parents au cours de la première partie de leur vie, et qui avaient historiquement été placés sous statines au-delà de 18 ans.

Place du traitement de l’hypercholestérolémie familiale dans l’enfance

Chez les enfants atteints d’hypercholestérolémie familiale, des recommandations européennes et américaines préconisent l’initiation d’un traitement par statines dès 8 et 10 ans respectivement. L’intérêt des hypolipémiants pour obtenir une diminution du LDL-c dans la population pédiatrique est bien décrit, mais le suivi à long terme de cohortes d’enfants traités au long cours est plus rarement rapporté.

Les conclusions de cette étude prospective mais observationnelle doivent être validées, et permettraient en conséquence de confirmer les recommandations, avec toutefois des cibles thérapeutiques moins élevées que chez l’adulte.

Une étude initialement monocentrique

La cohorte dont le suivi à 20 ans a été établi était celle d’un essai clinique monocentrique randomisé mené aux Pays-Bas entre 1997 et 1999. Il avait recruté 214 enfants présentant une hypercholestérolémie familiale (confirmée génétiquement pour 98% d’entre eux) et qui avaient été traités par pravastatine et suivis sur 2 ans. Parallèlement, 95 de leurs frères ou sœurs sains avaient été inclus pour former un groupe contrôle.

À l’issue de l’étude, les enfants avaient continué à être suivis dans l’hôpital pour leur hypercholestérolémie. Vingt ans après l’inclusion, les investigateurs ont souhaité comparer ces deux groupes d’enfants et évaluer si le pronostic de ceux qui étaient malades était meilleur, puis le comparer à celui de leurs parents qui n’avaient pas été traités au cours de l’enfance. Le suivi à 20 ans des évènements et des décès cardiovasculaires était disponible pour 203 et 214 des sujets malades initialement inclus. La mesure de l’EIMC l’était pour 184 d’entre eux (âge moyen 31,7 ans). La comparaison a été possible avec 77 des sujets sains (âge moyen 31,6 ans) issus des fratries et avec 156 de leurs parents souffrant d’hypercholestérolémie familiale.

Un taux de LDL-c abaissé d’un tiers depuis l’enfance

Après un suivi moyen de 18 ans, 79% des sujets malades recevaient un traitement hypolipémiant (8% déclarant une observance d’au moins 80%) qui avait été initié à un âge moyen de 14,0 ans.

Le taux de LDL-c était en moyenne de 160,7 mg/dL et de 121,9 mg/dL pour les sujets malades et les sujets sains issus des fratries (différence moyenne 38,8 mg/dL [25,5-52,1]), représentant respectivement une diminution de 32% et une augmentation de 24% par rapport aux taux mesurés initialement à l’inclusion.

Après 20 ans de suivi, l’EIMC était de 0,555 mm [0,542 -0,567] chez les sujets malades, contre 0,446 mm [0,439-0,453] à l’inclusion, soit une progression moyenne de 0,0056 mm/an [0,0051 -0,0061] au cours du suivi. Par comparaison, ces chiffres étaient de 0,551 mm [0,531 -0,570] contre 0,439 mm [0,430-0,449] à l’inclusion, soit une progression moyenne de 0,0057 mm/an [0,0050 -0,005] au cours du suivi, non statistiquement différente du premier groupe. Pour information, parmi les sujets malades, l’EIMC moyenne à 20 ans était de 0,532 chez ceux qui avaient un taux de LDL-c contrôlé.

Au sein de la cohorte de sujets malades traités, 1 patient a présenté un angor ayant nécessité une intervention coronarienne percutanée à l’âge de 28 ans. Parmi les parents, 26% avaient présenté un évènement cardiovasculaire avant l’âge de 40 ans (dont infarctus du myocarde dans deux tiers des cas).