HTA: quel est le risque associé à la variabilité tensionnelle ?

  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • Cette analyse de l’étude VALUE a été conduite auprès de 13.803 patients hypertendus suivis en moyenne 4,0 années, indemnes d’évènements cardiovasculaires (ECV) au cours des 6 premiers mois et ayant bénéficié d’au moins trois visites avec mesure de la pression artérielle (3 mesures après phase de repos). Elle montre que les sujets ayant la plus importante variabilité intervisite de pression artérielle (quintile supérieur) avaient un risque accru d’ECV par rapport à ceux du quintile le plus faible (hazard ratio ou HR : 2,1 [1,7-2,4]) et chaque augmentation de 5 mmHg de PAS augmentait le risque de décès de 10% (HR : 1,10, p=0,002). Ces associations étaient d’autant plus étroites que les patients étaient jeunes (vs âgés) ou avaient une valeur moyenne de PAS faible (<137,8 mmHg).
  • La variabilité de la pression artérielle suscite un intérêt croissant depuis que plusieurs études ont décrit son influence sur le pronostic cardiovasculaire. Cette étude confirme que ce risque existe quelle que soit la valeur initiale du RCV ou de la pression artérielle du patient et quel que soit le traitement alloué. Confirmés après ajustement sur de multiples variables ou après exclusion des évènements survenus durant les 24 premiers mois, ces résultats apparaissent robustes.

De l’étude randomisée à la pratique clinique

  • La plus grande vulnérabilité des sujets jeunes pourrait, selon les auteurs, s’expliquer par leur plus grande sensibilité à ces variations, progressivement masquée par d’autres facteurs péjoratifs au cours du vieillissement, ou encore par le biais du survivant sain (ceux atteignant un âge plus avancé étant les moins sensibles à ces variations). De même, la plus grande variabilité observée pour les sujets moins hypertendus découlerait d’une sensibilité masquée par une haute valeur de PAS.
  • L’éditorial* accompagnant cette étude, rédigé par deux cardiologues français, reconnaît l’importance et la qualité de ces résultats mais remarque que l’influence du traitement pris par les patients sur la variabilité de PAS n’est pas discutée par les auteurs, alors que les sujets sous valsartan présentaient plus souvent une variabilité importante par rapport à ceux sous amlodipine, malgré une valeur de PAS moyenne similaire.
  • Ils notent aussi le fossé qu’il reste à franchir afin de pouvoir intégrer pleinement ces enseignements en clinique : sur la base de cette variabilité, faut-il reclassifier certains sujets à faible risque comme étant à haut risque ? Combien de mesures de PA sont-elles nécessaires dans le temps pour établir la variation de la PAS, et sur quel délai ? Ces questions constituent autant de sujets devant faire l’objet d’études complémentaires. Des applications ou la mesure de la PA à domicile pourraient aider le praticien dans cet exercice, en attendant une méthodologie plus définie. Enfin, cette variabilité doit-elle modifier la prise en charge thérapeutique ? L’attitude à adopter se situe quelque part entre l’inertie et sur-réactivité thérapeutique.

Méthodologie

  • L’étude VALUE était un essai randomisé multicentrique international ayant comparé deux posologies de valsartan à deux posologies d’amlodipine chez des sujets hypertendus ayant au moins un facteur de RCV supplémentaire. Les visites avaient lieu tous les 6 mois au cours desquelles la PAS/PAD était évaluée.
  • Au total, les patients (moyenne : 67,1 ans ; 89,6 % de caucasiens, 45,6% de coronaropathies) présentaient une variabilité intervisite de 4,1 mmHg pour le plus faible quintile, versus 17,9 mmHg pour le plus élevé. Parmi les 13 .803 sujets inclus, 1.557 ont présenté un ECV, dont 1.190 évènements cardiaques et 444 un AVC, et 1.089 décès.

Financement

L’étude a été financée par Novartis Pharma.