HTA : est-il plus bénéfique d’abaisser la pression artérielle ou la rigidité artérielle ?

Le traitement de l’hypertension artérielle (HTA) repose classiquement sur la diminution des valeurs de PA. A défaut, l’HTA se traduit par une atteinte d’organes cibles dont l’impact sur le pronostic cardiovasculaire des patients est péjoratif. La rigidité artérielle excessive (vitesse de l’onde de pouls, VOP > 12 m/s) constitue en elle-même une atteinte d’organe qui peut aggraver l’atteinte d’autres organes. Aussi, une étude randomisée multicentrique française, nommée SPARTE, et financée au titre d’un PHRC (Programme Hospitalier de Recherche Clinique), a cherché à évaluer si la prise en charge des sujets hypertendus à risque CV via une normalisation de la rigidité artérielle pouvait réduire les évènements CV de façon comparable à la prise en charge de l’HTA fondée sur les recommandations habituelles.

Méthodologie

L’étude SPARTE (Strategy for Preventing cardiovascular and renal events on ARTErial stiffness) visait à recruter des patients hypertendus de grade I-III âgés de 55 à 75 ans en prévention primaire ou secondaire (antécédents de plus de 6 mois) avec un risque CV à 10 ans considéré comme moyen à très élevé. Ils avaient été randomisés (1:1) en 2013 entre une normalisation de la vitesse de l'onde de pouls carotido-fémorale (VOP cible <10m/s) mesurée tous les 6 mois et une stratégie antihypertensive conforme aux recommandations européennes ESC (European Society of Cardiology) du moment. La stratégie de première intention du groupe VOP était fondée sur des mesures non pharmacologiques (activité physique, mesures diététiques) et un traitement par antagoniste du système rénine-angiotensine (IEC ou ARAII) associé à un inhibiteur calcique. Le suivi a été conduit jusqu’en 2020.

Le critère principal d’évaluation était le critère combiné d'accident vasculaire cérébral, d’évènements coronariens (infarctus du myocarde, angioplastie, pontage) fatals ou non, une maladie artérielle périphérique (angioplastie, pontage, amputation), une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, une dissection aortique, un évènement rénal (doublement de la créatinine, dialyse) ou une mort subite.

Principaux résultats

Au total, 536 participants ont été inclus et traités : les deux tiers de la cohorte étaient des hommes et l’âge moyen était de 65 ans. Sur le plan clinique, les données d’HTA à l’inclusion étaient PAS/PAD 134/77 mmHg et 27% des sujets avaient un très haut risque CV.

Après un suivi médian de 48,3 mois, le critère principal d’évaluation était vérifié dans une même proportion dans les deux groupes (17 et 24 respectivement dans les groupes VOP et ESC, hazard ratio 0,74 [0,40-1,38], P=0,35), y compris après ajustement sur le risque CV.

En stratifiant l’analyse selon le risque CV, ceux qui avaient un risque moyen ou élevé avaient un taux d’évènements inférieur à celui observé parmi ceux ayant un risque CV très élevé, quel que soit le bras de randomisation. Parmi ces derniers, ils étaient 6 et 12 patients respectivement à avoir rempli le critère principal dans les groupes VOP et ESC (différence non significative).

La stratégie adoptée durant le suivi montre qu’une intensification thérapeutique a été nécessaire dans le groupe VOP alors que le traitement est resté relativement stable dans le second groupe de l’étude. Cette intensification reposait essentiellement sur une augmentation des posologies mises en œuvre. Les évènements indésirables liés au traitement n’étaient pas plus nombreux dans le groupe VOP que dans le second groupe.

Par ailleurs, la PA (PAS et PAD mesurées ponctuellement ou mesurées sur 24h) a diminué plus significativement au cours du temps dans le groupe VOP que dans le groupe ESC (PAS/PAD 24h -1,41 et -1,04 mmHg/an contre -0,21 mmHg/an et -0,32 mmHg/an, respectivement p=0,004 et P=0,005).