Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) : tous les traitements se valent-ils ?

Les données relatives aux autres traitements classiquement utilisés dans cette indication (clazosentan, nicardipine, fasudil, magnésium…) étaient en majorité associées à un bénéfice clinique moindre et/ou un niveau de preuve plus faible ou incertain.

Pourquoi est-ce important ?

La prise en charge de l’HSA permet de réduire le risque de séquelles liées à l’hémorragie et de réduire le risque de vasospasme, potentiellement secondé par une ischémie cérébrale différée. Cependant, les études et méta-analyses qui ont été menées sur le sujet ont, dans leur grande majorité, étudié l’efficacité d’une prise en charge versus placebo. Afin de mieux connaître le bénéfice respectif des différentes options thérapeutiques sur le pronostic des patients, des chercheurs canadiens ont mené une méta-analyse en réseau.

Méthodologie

Toutes les études cliniques randomisées ayant comparé des traitements médicaux ou des implants à un placebo ou au traitement de référence chez des patients adultes ayant eu une HSA, et qui ont été publiées jusqu’en février 2020 ont été incluses dans cette méta-analyse.

Principaux résultats

Au total, la revue de la littérature a permis d’identifier 53 essais cliniques (âge moyen 53,2 ans, 65,0% de femmes) parmi lesquels 49 ont pu être intégrés à la méta-analyse en réseau, dans laquelle les comparaisons versus placebo ont été ajustées entre elles et certaines comparaisons face-face ont pu être conduites.

Ainsi, la nimodipine est apparue comme étant celle offrant la plus forte probabilité de réduction de mortalité toutes causes confondues vs placebo (OR 0,73 [0,53-1,00].

Sur le plan des séquelles et du handicap (échelle de Glasgow), les études étaient en faveur de la nimodipine et du cilostazol (respectivement OR 1,46 [1,07-1,99] et OR 3,73 [1,14-12,18]), le niveau de preuve étant plus élevé concernant la nimodipine.

La nimodipine est également associée à une meilleure prévention de l’ischémie cérébrale retardée et du vasospasme versus placebo (respectivement OR 0,53 [0,39-0,72] et OR 0,59 [0,36-0,97]) avec le meilleur niveau de preuve. Le magnésium permet aussi d’améliorer ces deux paramètres avec un bon niveau de preuve (respectivement OR 0,66 [0,46-0,94] et OR 0,61 [0,41-0,92]). Les résultats concernant le cilostazol vont dans le même sens, mais le niveau de preuve est faible ou incertain (respectivement OR 0,29 [0,15-0,57] et OR 0,39 [0,19-0,79]).

Le clazosentan, la nicardipine, le fasudil avaient aussi des effets bénéfiques sur le risque d'ischémie cérébrale différée et de vasospasme mais les données étaient moins probantes.