Hémithyroïdectomie ou thyroïdectomie totale : nouvelles recommandations

Pourquoi est-ce important ?

La prévalence des nodules thyroïdiens dans la population française varie de 11% à 55% (identification par échographie). Dans 90% des cas, ils sont bénins. Les atteintes cancéreuses sont le plus souvent des cancers différenciés de la thyroïde associés à un bon pronostic (survie à 5 ans 98,4%). Il faut éviter de sous-traiter les cancers de la thyroïde à haut risque de récidive, et de surtraiter des nodules bénins qui ne provoquent ni symptômes ni mortalité, en pratiquant systématiquement une thyroïdectomie totale (TT), ce qui expose les patients à des complications et à la nécessité d'une supplémentation en hormones thyroïdiennes à vie. 

Méthodologie

Ces recommandations ont été réalisées par des experts de l'Association francophone de chirurgie endocrinienne (AFCE), la Société française d'endocrinologie (SFE) et la Société française de médecine nucléaire (SFMN). Elles s’appuient sur les données actuelles de la littérature médicale. 

Principales recommandations

• L'étendue de la résection est à adapter spécifiquement aux caractéristiques du nodule et au patient (âge, comorbidités, antécédents personnels ou familiaux de cancer de la thyroïde ou d'irradiation cervicale). La décision thérapeutique est à partager avec le patient en lui expliquant les avantages et inconvénients des deux stratégies.
• Plusieurs études ont montré que le taux de complications " générales " était deux fois moins élevé pour les HT que pour les TT (10,8% contre 20,4% ; p<0,0001 de manière générale, et 7,6% et 14,5% lorsque le chirurgien était expérimenté).
• L'hypothyroïdie permanente post-TT serait présente également chez 30 à 44% des patients post-HT. Plusieurs facteurs de risque d’hypothyroïdie après HT ont été décrits tels que : le sexe féminin, une TSH préopératoire élevée (> 2 UI/mL ), un faible taux de T4 libre préopératoire, une infiltration lymphocytaire concomitante, une thyroïdite de Hashimoto, une taille plus petite de la glande restante et une lobectomie droite. Des données rapportent que le rapport volume restant/surface corporelle serait statistiquement plus élevé chez les patients qui n'avaient pas eu besoin d'hormonothérapie postopératoire que chez ceux qui en avaient eu besoin (3,72 ml/m2 contre 2,99 ml/m2, respectivement). Une procédure en deux temps ne semble pas augmenter le risque de complications.
• L'HT est recommandée chez les patients présentant un (des) nodule(s) unique(s) et/ou limité(s) à un lobe, de catégorie Bethesda II (compressif, raisons esthétiques, désirs personnels...), de catégorie Bethesda III (comme le montrent au moins deux cytologies) ou IV. L'HT peut être proposée chez les patients présentant des nodules de catégorie V ou VI de Bethesda ≤2 cm, sans extension extrathyroïdienne ni nodule(s) controlatéral(aux) suspect(s) identifié(s) en préopératoire. Une TT sera cependant réalisée en présence de l’un des signes précédents en préopératoire.
• La TT est indiquée chez les patients présentant des nodules de catégorie V ou VI de Bethesda ≥2cm, ou des nodules de catégorie III ou IV de Bethesda >4 cm suspects à l'échographie et/ou présentant des nodules controlatéraux ou en raison de facteurs de risque de cancer de la thyroïde. La TT est toujours indiquée pour les nodules de catégorie V ou VI de Bethesda ≥ 4cm ou en cas d'extension extrathyroïdienne ou de métastase ganglionnaire ou de nodules controlatéraux suspects ou chez les patients à haut risque.
• Peu d’études ont comparé la qualité de vie après HT et TT. Pour autant, la majorité des nodules thyroïdiens étant bénins ou à bon pronostic lorsqu’ils sont malins, la préservation de la qualité de vie (QoL) est essentielle. Si la qualité de vie à court terme est meilleure après HT que TT, il ne faut pas négliger que l’anxiété liée au risque de récidive peut impacter celle-ci à plus long terme. Les experts s’accordent à dire que la qualité de l’information préopératoire impacte fortement la qualité de vie du patient même à distance de l’opération.