Généralistes : la place grandissante des rémunérations forfaitaires


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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Le document sur les dépenses de santé 2018 édité par la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) comprend un chapitre sur la consommation de soins des médecins généralistes de ville, qu’ils soient en cabinets libéraux ou dans une autre structure de soins. Elle a fortement augmenté en 2018 (+3,9%) pour atteindre 9,8 milliards d’euros, représentant 4,8% du total de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM). Hors rémunérations forfaitaires, elle s’élève à 8,4 milliards d’euros.

Effet volume

Deux principaux éléments influent sur le volume de ces soins : l’intensité et la durée des épidémies, l’évolution des rémunérations forfaitaires. En 2016, deux épisodes de grippe l’avaient fait augmenter fortement. L’année suivante, avec un seul épisode de grippe, d’intensité modérée, il baissait. En 2018, ce sont le « dynamisme » des rémunérations forfaitaires et la création du forfait patientèle médecin traitant qui l’ont fait repartir à la hausse (+1,9%).

Effet prix

Les prix dépendent du tarif des consultations et des actes, ainsi que des dépassements d’honoraires. L’indice des prix avait augmenté en 2017 (+2,5%) du fait de plusieurs hausses de tarifs consécutives à la convention d’août 2016, qui a notamment porté le tarif de la consultation de 23 à 25 euros. En 2018, il ralentit à +2,0%, « en lien avec la fin de la montée en charge de la convention médicale. »

Les dépassements d’honoraires des médecins généralistes ne représentaient en 2018 que 2,5% de leurs honoraires, poursuivant leur baisse constatée depuis plusieurs années. Celle-ci est liée d’une part à la diminution du nombre de médecins généralistes en secteur 2 pratiquant des honoraires libres (-5,5% par an en moyenne depuis 2009), d’autre part au fait que rapportés à l’ensemble des honoraires des généralistes de secteur 2, les dépassements sont en constante diminution depuis dix ans (30,7% en 2009 versus 25,3% en 2017). Cette modération pourrait s’expliquer par les accords d’octobre 2012, ainsi que par la création du contrat d’accès aux soins (2015) et des options pratiques tarifaires maîtrisées (Optam, 2017).

Rémunérations forfaitaires

Entre 2009 et 2018, la part des principales d’entre elles (contrats, permanence des soins, ROSP – Rémunérations sur objectifs de santé publique –, FMT – Forfait médecin traitant) a doublé, pour atteindre 12% en 2018 selon la CNAM (Caisse nationale d’assurance maladie). En revanche, la part des actes cliniques (consultations et visites) est passée de 88% à 81% sur la même période. La part des actes techniques a légèrement augmenté (de 6 à 7%).