Généralistes et spécialistes dressent une stratégie nationale de diagnostic des troubles cognitifs

Pourquoi est-ce important ?

• Le médecin généraliste est le premier interlocuteur des patients et de leurs proches en cas de plainte mnésique qu’elle soit, ou non, indicatrice de troubles cognitifs. Or, le diagnostic de ces troubles n’est pas toujours facile en soins primaires et explique en partie pourquoi plus de la moitié des sujets touchés ne seraient pas diagnostiqués.
• Afin de faciliter ce travail, le Collège de Médecine Générale, la Fédération des centres mémoire, la Société française de gériatrie et de gérontologie, la Fédération française de neurologie, la Société de psychogériatrie de langue française et la gouvernance du plan « maladies neurodégénératives » ont établi une stratégie nationale commune permettant de repérer puis de diagnostiquer les personnes souffrant de troubles neurocognitifs à partir d’une démarche de diagnostic syndromique et étiologique puis de mise en place d’un projet personnalisé de santé.

Repérage et évaluation

• Face à une plainte du patient et/ou de ses aidants objectivée (plainte mnésique, trouble du langage, déficit cognitif, comportemental, troubles de l’orientation dans l’espace ou le temps...) ou lorsqu’il constate lui-même un déclin cognitivo-comportemental, le médecin généraliste doit engager une première phase d’évaluation comportant :
  • un interrogatoire pour préciser la plainte (nature et conséquence, évolution récente, perte d’autonomie…) et identifier des pathologies causales ou associées (trouble dysthymique, épisode dépressif, trouble anxieux…).
  • un historique des antécédents médicaux, des comorbidités, et des traitements (prescription et automédication) à l’origine d’une éventuelle iatrogénie.
  • un examen clinique avec une recherche de syndrome parkinsonien ou de syndrome pyramidal, …
  • des tests des capacités cognitives - Mini-Mental Status Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MOCA), test des 5 mots ou Memory Impairment Screen (MIS) – et des capacités fonctionnelles - Instrumental Activities of Daily Life (IADL)
  • une recherche des troubles du comportement et une évaluation psychosociale.

En l’absence de troubles neurocognitifs

• Si la plainte a été émise par le patient ou ses proches, il faut les rassurer sur l’absence de troubles cognitifs et proposer un suivi régulier. Des approches préventives spécifiques (activité physique, nutrition, prise en charge des comorbidités, …) peuvent être proposées et adaptées selon les besoins du patient.
• Une pathologie psychiatrique diagnostiquée doit être prise en charge.

En cas de troubles neurocognitifs majeurs

• Un trouble neurocognitif avéré (selon le DSM-5) doit inciter le médecin généraliste à réaliser les explorations préconisées par la HAS : IRM cérébrale, examens biologiques (CRP, TSH, natrémie, calcémie, glycémie, ...).
• La synthèse diagnostique doit être réalisée avec un spécialiste (neurologue, gériatre, psychiatre).
• En cas de maladie d’Alzheimer ou de maladie apparentée, le projet personnalisé de santé est établi par le médecin généraliste. Il comporte les aspects de prévention, la prise en charge et médicale et médicosociale, les supports post-diagnostiques et la prise en charge psychosociale. La possibilité de participer à un essai clinique doit être connue du généraliste et peut être proposée le cas échéant.
• Les diagnostics différentiels (troubles métaboliques, hydrocéphalie…) sont identifiés et pris en charge de manière spécifique.
• Les situations médicales complexes (patients de moins de 60 ans, évolution rapide, atrophie corticale focale, …) doivent bénéficier d’examens complémentaires (analyse LCR, imagerie fonctionnelle ou métabolique, …).

En cas de troubles cognitifs légers

• De la même façon, un trouble neurocognitif léger sans perte d’autonomie ou sans dépendance doit inciter le médecin généraliste à réaliser les explorations préconisées par la HAS : IRM ou scanner cérébral, examens biologiques.
• Selon les données de ces examens, un bilan est établi avec le patient sur les perspectives de régression ou de progression des troubles identifiés.
• Lorsque le patient est demandeur d’un diagnostic lésionnel plus précis et/ou souhaite participer à un essai clinique, il doit être orienté vers le médecin spécialiste. Il doit aussi recevoir des informations concernant les démarches anticipées qu’il est possible de mettre en place.