Généralistes des ZIP : des pratiques différentes ?


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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Depuis 2017, l’État et les ARS (Agences régionales de santé) désignent conjointement des Zones d’intervention prioritaire (ZIP) : territoires où l’offre de soins médicaux est insuffisante, soit d’après l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (exprimé en nombre de consultations accessibles par an et par patient), soit d’après un choix fait par les ARS en fonction de leurs propres critères. Les médecins de ces ZIP bénéficient d’aides conventionnelles de l’Assurance maladie. En juin 2019, il existait près de 9.000 communes classées en ZIP, regroupant 17% de la population. Elles sont essentiellement situées dans des espaces périurbains ou hors influence des pôles urbains. Parmi les 65.300 généralistes libéraux exerçant en France métropolitaine, 7.000 y sont installés.

Leur mode d’exercice est-il différent de celui de leurs collègues installés hors ZIP ? Pour le savoir, des chercheurs ont comparé les données portant sur 195 médecins exerçant en ZIP à celles portant sur 1.295 confrères hors ZIP issues du troisième Panel d’observation des pratiques et des conditions d’exercice en médecine générale constitué par la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques). Les ZIP sont celles de juin 2019, mais les données portent sur les années 2014 (année de constitution du Panel) à 2017.

La formation comme variable d’ajustement du travail ?

En moyenne, les médecins de ZIP avaient une patientèle supérieure de 14% à celle des médecins hors ZIP. Ils effectuaient 10% de consultations en plus. Leur temps de travail hebdomadaire dépassait 45 heures par semaine pour 75% d’entre eux, et 70 heures pour 10% d’entre eux. Mais il n’y a pas de lien entre cette durée et l’exercice en ZIP. En revanche, leur temps de consultation était inférieur de 10% à celui de leurs collègues.

Ils étaient plus nombreux à consacrer moins de temps à leur formation continue : 21% n’en avaient suivi aucune dans l’année précédant l’enquête (contre 13% pour les autres médecins) et leur temps de formation total était inférieur de 14% à ceux des autres médecins. Sur les items sélectionnés par les enquêteurs pour évaluer leurs connaissances (suivi gynécologique et obstétrical, vulnérabilité sociale), ils déclaraient des niveaux un peu inférieurs à ceux de leurs confrères pour le dépistage du cancer du sein, l’évaluation du rapport bénéfices-risques du traitement hormonal de la ménopause ou les différentes méthodes de contraception.

S’ils communiquaient autant avec les spécialistes libéraux et participaient autant aux réseaux de soins thématiques que les autres médecins, ils assistaient moins souvent qu’eux aux réunions de concertation pluridisciplinaires (patients atteints de cancer) et avaient moins de liens avec les hospitaliers.

En revanche, ils étaient plus souvent favorables à l’idée d’être aidés par un infirmier rémunéré par l’Assurance maladie pour le suivi des vaccinations des patients et à l’idée de déléguer des consultations de suivi chronique à des infirmiers. Cependant ils prescrivaient moins de soins paramédicaux (et plus d’opioïdes).

Enfin, ils pratiquaient moins d’actes de prévention (dépistage des cancers du sein et du col de l’utérus, vaccinations), sans doute du fait de consultations plus courtes.

Ces différences ne les empêchent pas d’être semblables à leurs collègues quant au suivi médical, au soutien psychologique et social et à la coordination des soins.