Fraudes à l’Assurance maladie : majoritairement des professionnels de santé
- Serge Cannasse
- Actualités professionnelles
L’Assurance maladie est bien déterminée à parvenir à son objectif de stopper une hémorragie de 500 millions d’euros due aux « fraudes, activités fautives et pratiques abusives » dès 2024. Engagé depuis 2005, ses actions se sont accélérées ces dernières années1. Ainsi en 2022, elle a détecté et stoppé un montant de fraudes jusqu’alors inégalé : 315,8 millions d’euros, soit +44% comparé à 2021 (219,3 millions d’euros) et +10% par rapport à 2019, année qui affichait à ce moment-là le montant le plus élevé jamais enregistré (286,8 millions d’euros). Seul infléchissement : l’année 2020, marquée par l’épidémie de Covid-19, avec seulement 127,7 millions d’euros de préjudices détectés.
Près des trois quarts de ces préjudices ont porté sur des frais de santé. Ils sont essentiellement constitués de facturations abusives par des professionnels de santé (consultations, actes, remboursements de soins et de médicaments, etc). L’année 2022 a été marquée par des escroqueries portant sur des délivrances de tests antigéniques aux professionnels de santé par des pharmacies d’officine, pour un montant de plus de 58 millions d’euros.
Les assurés ont également leur part. Les fraudes ont été mises en évidence lors de contrôles réalisés sur les prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d’invalidité), pour un montant de 35,7 millions d’euros, ainsi que pour l’obtention de droits (protection maladie universelle, complémentaire santé solidaire) pour un montant de 21,1 millions d’euros.
Le nombre de suites contentieuses engagées est en progression : 8.817 en 2022 contre 7.857 l’année précédente, soit une augmentation de plus de 12%. Près des deux tiers sont constituées de procédures pénales (2.944) et de pénalités financières (2.648) pour un montant de 16 millions d’euros. En 2022, 262 condamnations pénales et 189 sanctions ordinales ont été effectuées. D’autres sanctions contentieuses ont été prononcées : avertissements, saisines auprès des Ordres professionnels et déconventionnement des professionnels de santé impliqués.
Ces sanctions font partie d’un continuum d’actions engagées par l’Assurance maladie. La prévention « intègre l’accompagnement des professionnels de santé à différents moments clés pour sécuriser la relation de facturation, la rénovation des systèmes d’informations pour limiter, par exemple, la falsification d’ordonnance (avec l’ordonnance numérique), pour embarquer de nouveaux contrôles en amont du paiement et pour fiabiliser les informations à la source (coordonnées bancaires, salaires, prescriptions, résidence…) »2.
Le big data au service de la détection des fraudes
La détection des fraudes est basée sur l’analyse des données de remboursement par les techniques de big data (données massives), notamment le datamining (permettant des corrélations au sein d’une grande quantité de données).
Le contrôle comprend un plan d’actions nationales et locales et le déploiement de task forces (regroupant les experts nationaux et les équipes de terrain) sur les fraudes à enjeux (téléconsultation, médicaments onéreux, 100% santé, réseaux sociaux…). Les task forces ont en particulier contrôlé les centres de santé ophtalmologiques et dentaires ayant de fortes atypies, mises en évidence via des méthodes du big data. Cette démarche a abouti au déconventionnement de deux centres de santé fin janvier 2023.
Enfin, « une mesure a été intégrée au Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) 2023 pour permettre de majorer des pénalités financières (jusqu’à 300% du préjudice subi, voire 400% en cas de fraude en bande organisée) en cas de pratiques frauduleuses. »
Le bilan complet des actions de l’Assurance maladie sera publié dans quelques semaines.
Malheureusement, l’accès à l’intégralité de cet article est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d’un compte.
Vous avez atteint la limite d'articles par visiteur
Inscription gratuite Disponible uniquement pour les professionnels de santé
