Formes très actives de sclérose en plaques récurrente : quels immunosuppresseurs ?

La HAS a publié une fiche de bon usage concernant les médicaments utilisés dans les formes très actives de sclérose en plaques récurrente (SEP-R).

Pour rappel, la sclérose en plaques est la première cause de handicap non traumatique chez l’adulte jeune en France. On en distingue plusieurs formes selon l’activité inflammatoire et l’évolution du handicap. Par exemple, les SEP dites « récurrentes » incluent :

• Les patients ayant présenté un seul événement démyélinisant avec mise en évidence d’une dissémination temporelle et spatiale à l’IRM,
• Les SEP rémittentes récurrentes (SEP-RR),
• Les SEP-secondairement progressives (SEP-SP) avec poussées.

On dit qu’une SEP-R est « très active » lorsque :

• La maladie est très active malgré un traitement complet et bien conduit par au moins un traitement de fond de la SEP,
• La maladie est sévère et d'évolution rapide, définie par 2 poussées invalidantes ou plus au cours d'une année associées à 1 (ou plusieurs) lésion(s) rehaussée(s) après injection de gadolinium sur l'IRM cérébrale ou une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 par rapport à une IRM antérieure récente.

Dans sa fiche, la HAS reprend la stratégie thérapeutique de la SEP-R très active et rappelle que 4 immunosuppresseurs peuvent être utilisés en France dans cette indication :

• Le natalizumab,
• Le fingolimod,
• L’ocrelizumab,
• La mitoxantrone.

Dans les rares cas où une SEP rémittente récurrente est d’emblée sévère et d’évolution rapide, un traitement par fingolimod, natalizumab ou ocrelizumab peut alors être préconisé dès la 1^ère intention.

Le fingolimod et le natalizumab sont indiqués pour le traitement des formes très actives de  SEP-RR et sont considérés comme des traitements de référence à ce stade de la maladie.

L’ocrelizumab a une AMM dans le traitement de la SEP-R active (comprenant les SEP très actives). Il peut être utilisé en 1^ère intention mais s’il n’a pas déjà été utilisé, il peut être employé en alternative au fingolimod, au natalizumab, ou en cas d’échec de ces produits.

La mitoxantrone est un traitement de recours qui a l’AMM dans les formes hautement actives de SEP-R associées à une invalidité évoluant rapidement lorsqu’aucune alternative thérapeutique n’existe.

Le choix entre ces médicaments doit être concerté avec un centre de ressources et de compétences, en se basant sur les données cliniques et d’imagerie, sur le profil de tolérance des médicaments mais aussi sur les préférences du patient.

On peut noter que les données d’efficacité et de tolérance à long terme de ces médicaments sont encore limitées. Ils peuvent être à l’origine d’évènements indésirables graves et font tous l’objet d’un plan de gestion des risques. La pertinence de la poursuite de ces immunosuppresseurs puissants chez les patients stabilisés reste à établir.