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Fibrillation auriculaire : faut-il envisager les NACO chez les patients qui n’ont qu’un seul facteur de risque d’AVC ?


  • Agnès Lara
  • Résumé d’articles

Les essais randomisés qui ont évalué l’efficacité des nouveaux anticoagulants oraux (NACO) dans la prévention des AVC ont essentiellement inclus des patients souffrant de fibrillation auriculaire (FA) et présentant deux facteurs de risque d’AVC ou plus. Et les recommandations actuelles sont en accord avec ces résultats. Peu de données étaient jusqu’ici disponibles concernant les patients présentant une FA et un seul facteur de risque d’AVC. Une étude anglaise a donc entrepris de comparer l’efficacité et la sécurité des NACO à doses standards à celles de la warfarine, chez ces patients.

Méthodologie

·      Cette étude de cohorte observationnelle a utilisé les données des registres nationaux danois. Elle a inclus des patients souffrant de fibrillation auriculaire et présentant un seul facteur de risque d’AVC non lié au sexe (insuffisance cardiaque ou ventriculaire gauche, hypertension, âge compris entre 65 et 74 ans, diabète ou maladie vasculaire telle un infarctus du myocarde, plaque d’athérome aortique, maladie artérielle périphérique) selon le score CHA2-DS2-VASC de 1.

·      Les patients ayant reçu des NACO dans l’année précédant l’inclusion pour d’autres indications qu’une FA étaient exclus.

·      L’efficacité et la sécurité des NACO (dabigatran 150 mg 2x/j, rivaroxaban 20 mg 1x/j et apixaban 5 mg 2x/j) étaient comparées à celles de la warfarine.

·      Le critère principal d’évaluation était le taux d’AVC ischémique ou d’embolie systémique, la mortalité toutes causes et les saignements (tout saignement) à 1 et 2,5 ans de suivi.

·      Afin d’augmenter l’homogénéité de la cohorte, des analyses en sous-groupes étaient menées : patients ayant été hospitalisés pour FA, exclusion de patients à risque accru de mortalité (antécédents d’insuffisance cardiaque, de maladie pulmonaire chronique ou de cancer étaient exclus).

Résultats

·      14.020 sujets ont été inclus dans l’étude, dont 36,7% de femmes. L’âge médian était de 66,5 ans. 7.674 (54,7%) étaient sous warfarine, 3.272 sous dabigatran (23,3%), 1.604 (11,4%) sous rivaroxaban et 1.470 (10,5%) sous apixaban.

·      La durée moyenne de suivi a été de 2,6 ans.

·      Le facteur de risque d’AVC le plus fréquent à l’inclusion était le fait d’avoir entre 65 et 74 ans (59,3% des sujets)

·      Concernant le taux d’AVC ischémique ou d’embolie systémique, aucune différence significative n’a pu être mise en évidence entre les NACO et la warfarine à 1 an.

·      Les décès ont été significativement réduit dans tous les groupes utilisant des Naco par comparaison à la warfarine, mais il est possible que cet effet ait été induit par le profil de prescription des patients.

·      Les taux de saignement se sont montrés significativement plus bas avec l’apixaban (hazard ratio (HR) 0,35 [IC95% : 0,17-0,72]) et le dabigatran (HR 0,48 [IC95% : 0,30-0,77]) par rapport à la warfarine en analyse principale. Il n’y a pas eu de différence significative avec le rivaroxaban (HR 0,84 [IC95% : 0,49-1,44]).

·      Ces résultats se sont maintenus lors de l’analyse de sensibilité en sous-groupe (patients ayant été hospitalisés pour FA, patients sans risque accru de mortalité).

·      Tous les NACO ont montré un risque de saignement intracrânien inférieur à celui de la warfarine (HR de 0,11 [IC95% : 0,01-0,78] à 0,53 [IC95% : 0,15-0,87]).

·      Les résultats à 2,5 ans de suivi ont été similaires.

·      Cependant, l’analyse de falsification sur l’association traitement/exposition a indiqué la présence possible de biais résiduels pour ces différentes comparaisons, probablement liés à la prescription des NACO chez un profil particulier de patient ou en présence de comorbidités non spécifiées.

Limitations

·      La nature observationnelle de l’étude et l’existence probable de facteurs confondants résiduels ou non mesurés constituent les principales limites de ces résultats.

À retenir

Selon cette étude de cohorte danoise portant sur des sujets souffrant de fibrillation auriculaire et présentant un seul facteur de risque d’AVC, les NACOs n’augmenteraient pas le risque d’AVC ischémique ou d’embolie systémique par rapport à la warfarine. Le risque de saignement semble plus faible sous apixaban et dabigatran que sous warfarine et paraît similaire avec le rivaroxaban.

Ces résultats ne permettent cependant pas d’établir définitivement l’efficacité et la sécurité de ces molécules par rapport à la warfarine, car l’analyse indique l’existence probable de facteurs confondants non identifiés.

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