Fibrillation atriale non valvulaire : un temps dans la zone thérapeutique satisfaisant suffit-il à maintenir les AVK ?
- Bonde AN & al.
- J Am Coll Cardiol
- Caroline Guignot
- Résumé d’article
À retenir
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Une étude de base de santé danoise menée auprès des sujets en fibrillation atriale (FA) montre que la prévention des accidents thrombo-emboliques par les AVK reste délicate à mener en pratique quotidienne : si l’anticoagulation peut être efficace sur les 12 premiers mois, elle apparaît dépendante de la variabilité de l’INR au cours du temps, même chez les sujets initialement bien contrôlés. Elle montre aussi que le pronostic des sujets présentant un bon TTR (time in the therapeutic range) initial n’est pas différent à 12 mois de celui des autres patients.
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Aussi, le recours aux anticoagulants oraux (ACO) pourrait paraître une option satisfaisante. Pour autant, l’éditorial [1] accompagnant cette étude souligne les limites relatives à la mesure de la TTR (cf ci-dessous) et insiste sur le fait qu’un contrôle plus fréquent de l’INR, associé à un ajustement plus étroit des posologies et une meilleure éducation du patient, pourraient améliorer ces résultats et éviter le recours large aux ACO, dont le coût est supérieur et le suivi par un marqueur biologique impossible, écartant de fait la prédiction du risque thromboembolique en cas de non-observance.
Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?
La nécessité de basculer sous ACO en cas d’anticoagulation satisfaisante sous AVK est délicate à évaluer. Cette étude visait à apprécier le pronostic d’une large cohorte de sujets sous AVK selon les données du contrôle du TTR.
Méthodologie
L’étude a été menée parmi les bases de données danoises de santé au sein de laquelle les patients ayant suivi 6 mois de traitement par AVK après un diagnostic de FANV (fibrillation atriale non valvulaire) ont été inclus (30-99 ans, au moins 3 INR ou INR espacés de moins de 50 jours avant inclusion). Les groupes de patients présentant un TTR≥ ou < 70% (INR 2,00-3,00) ont été séparés pour être suivis durant 12 mois afin d’évaluer la survenue d’évènements thrombo-emboliques.
Principaux résultats
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Au total, 4.772 patients en FA traités durant 6 mois par AVK ont été inclus dans les analyses : parmi eux, 35,4% avaient un TTR≥70% et 64,6% un TTR<70%, sur la base de 10 et 12 mesures respectives de l’INR (médiane). La valeur médiane et moyenne de TTR était respectivement de 82% et 83,6% dans le premier groupe, contre 49% et 46,9% dans le second groupe.
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Après le suivi de 12 mois, seuls 55,7% des patients qui présentaient initialement un TTR≥70% ont conservé une anticoagulation efficace, tandis que 45,6% de ceux ayant initialement un TTR<70% ont présenté un TTR dépassant le seuil des 70%. Le risque d’obtenir une mauvaise valeur de TTR durant cette année était associé au sexe féminin, à un âge<60 ans, à la présence d’une maladie artérielle périphérique, d’une insuffisance cardiaque ou à une consommation excessive d’alcool (odds ratio (OR) compris entre 1,20 et 2,61, p significatifs).
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Durant l’année de suivi, les taux d’évènements thrombo-emboliques et de saignements ont été similaires dans les deux groupes : en effet, le fait d’avoir un TTR<70% durant les 6 mois précédant l’inclusion n’était pas associé au risque d’AVC/accident thrombo-embolique ou de saignement majeur. Seule la classification des patients ajustée selon la valeur du TTR (≥ ou <70%) au cours du temps a permis de montrer qu’une anticoagulation non efficace (TTR<70%) augmentait le risque d’AVC/accident thrombo-embolique (hazard ratio (HR) : 1,91 [1,30-2,82]) ou de saignement majeur (HR : 1,34 [1,02-1,76]).
Principales limitations
Le calcul du TTR, fondé sur la méthode de Rosendaal, considère que l’évolution de l’INR entre deux mesures est linéaire, ce qui n’est probablement pas le cas, notamment pour les valeurs extrêmes.
Financement
L’étude a reçu des fonds publics danois.
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