Fibrillation atriale non valvulaire associée à une coronaropathie ou une maladie artérielle périphérique : quel anticoagulant choisir ?

  • Lopes RD & al.
  • Am J Med
  • 25 mai 2018

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Cette étude de large envergure montre que chez les sujets souffrant de fibrillation atriale non-valvulaire et présentant une coronaropathie ou une maladie artérielle périphérique, l’apixaban, le dabigratran et le rivaroxaban sont associées à un risque d’AVC/infarctus du myocarde/de mortalité toutes causes, inférieur à la warfarine. Des différences de risque spécifiques ont été cependant mises en évidence entre les anticoagulants d’action directs par voie orale entre eux versus la warfarine (voir principaux résultats), ce qui peut présenter un intérêt lors du choix de ces traitements en pratique.

Pourquoi est-ce important ?

La fibrillation atriale augmente par cinq le risque d’AVC et serait associée à 15-20% des cas d’AVC. Les coronaropathies et les maladies artérielles périphériques augmentent le risque d’AVC, d’infarctus du myocarde et de décès d’origine cardiovasculaire. Or, la prévalence des coronaropathies et des maladies artérielles périphériques atteindrait respectivement 18 à 45% et 4 à 17% chez les sujets souffrant de fibrillation atriale. Chez ces patients, l’efficacité et la tolérance des anticoagulants oraux directs s’est montrée non-inférieure à celles de la warfarine. En revanche, il existe peu de preuves lorsqu’une coronaropathie ou une maladie artérielle périphérique est associée. De ce fait, cette étude observationnelle en vie réelle présente un intérêt pour la pratique clinique. 

Principaux résultats

Au total, 15.527 sujets ont pu être appariés apixaban-warfarine, 6.962 dabigatran-warfarine et 25.903 rivaroxaban-warfarine. Ils ont été suivis durant une période moyenne de 5-6 mois.

Les sujets traités par apixaban étaient associés à un risque d’AVC/thromboembolie systémique diminué de 52%, à un risque de saignements majeurs diminué de 34%, à un risque d’AVC/infarctus du myocarde/toutes causes de mortalité diminué de 37% et à un risque de mortalité toutes causes diminué de 38% par rapport à la warfarine.

Le dabigatran et le rivaroxaban étaient associés à un risque d’AVC/d’infarctus du myocarde/de mortalité toutes causes diminué respectivement de 21% et 13% par rapport à la warfarine (principalement lié à l’impact sur la mortalité toutes causes (HR 0,77)). En revanche, il n’y avait pas de différence statistiquement significative en ce qui concerne le risque d’AVC/thromboembolie systémique ou de saignements majeurs.

Le rivaroxaban, quant à lui, était associé à un risque d’AVC/de thromboembolie systémique diminué de 28% et à un risque de saignement majeur augmenté de 14% par rapport à la warfarine.

Méthodologie

Étude rétrospective observationnelle menée aux États-Unis chez des individus souffrant de fibrillation atriale, âgés de 65 ans et plus, ayant reçu également un diagnostic de maladie coronarienne ou artérielle périphérique et nouvellement mis sous anticoagulant d’action directe (apixaban, rivaroxaban, dabigatran) ou warfarine.

Principales limitations

Les sujets ont été appariés par scores de propension ce qui peut induire des biais de confusion résiduels. Par ailleurs, les données médicales ne permettaient pas de suivre les valeurs biologiques. 

Financement

Étude financée par Pfizer et Bristol-Myers Squibb.