FEVG préservée mais hypertrophie ventriculaire gauche excentrique, une insuffisance cardiaque particulière…

  • Dr Robert Haïat

  • JIM Actualités médicales
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Dans l'insuffisance cardiaque chronique (ICC) à fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée, le VG est habituellement petit et hypertrophié. Chez ces patients, les anomalies structurelles VG les plus communément rencontrées sont un remodelage et une hypertrophie concentriques.

Or, certains patients qui présentent une ICC à FEVG préservée ont une hypertrophie excentrique dont les caractéristiques cliniques et le devenir n'ont pas fait l'objet d'études spécifiques.
C'est ce qui a poussé Katz et coll. à étudier de façon prospective 402 patients hospitalisés pour ICC à FEVG préservée ; ils ont été classés en 4 groupes en fonction de la structure de leur VG : géométrie normale (absence d'hypertrophie VG et épaisseur relative de la paroi VG ≤ 0,42) ; remodelage concentrique (absence d'hypertrophie VG et épaisseur relative de la paroi VG > 0,42) ; hypertrophie concentrique (hypertrophie VG et épaisseur relative de la paroi VG > 0,42) ; hypertrophie excentrique (hypertrophie VG et épaisseur relative de la paroi VG ≤ 0,42).
Parmi ces 402 patients, 48 (12 %) avaient une hypertrophie VG excentrique (ce taux semble faible mais, rapporté au nombre de patients qui ont une ICC à FEVG préservée aux Etats Unis, il représente 360 000 à 480 000patients).

Comparés aux patients qui avaient une hypertrophie VG concentrique, les patients avec une hypertrophie VG excentrique avaient une pression artérielle systolique (PAS) moyenne plus basse (121 vs 129 mm Hg ; p=0,01) et une moindre altération de la fonction rénale malgré un taux semblable d'hypertension artérielle.

Des patients qui pourraient tirer bénéfice du traitement de l'ICC à FEVG altérée

Après ajustement pour les covariants, comparée à l'hypertrophie VG concentrique, l'hypertrophie VG excentrique était associée : à une diminution de la contractilité VG avec une FEVG plus basse (coefficient β= -3,2; intervalle de confiance [IC] 95 % [-5,4 à -1,1 %]) ; à une moindre valeur du rapport PAS/volume télésystolique (coefficient β =-1,0 ; IC 95 % [-1,5 à -0,5 mmHg/ml]) ; à une augmentation de la compliance VG (coefficient β d'un volume télédiastolique VG pour une pression télédiastolique VG idéalisée de 20 mm Hg = 14,2; IC 95 [9,4 à 19,1 ml]).

En dépit de ces différences, l'hypertrophie VG excentrique et l'hypertrophie VG concentrique s'accompagnaient d'une augmentation semblable des pressions de remplissage du VG et d'un taux semblable d'événements adverses survenus au cours de l'évolution. En effet, avec un suivi moyen de 12,2 ± 8,5 mois, il n'a pas été noté chez ces patients de différence entre l'hypertrophie excentrique et l'hypertrophie concentrique quant au nombre des décès et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque ou autre cause cardiovasculaire.

En conclusion, au sein des patients qui ont une ICC à FEVG préservée, la présence d'une hypertrophie VG excentrique caractérise un sous-groupe distinct de patients qui ont une pression artérielle plus basse, une meilleure fonction rénale, unVG plus compliant mais moins contractile ; cependant, les pressions de remplissage du VG et le devenir des patients de ce sous-groupe, étaient semblables à ceux des patients qui ont une hypertrophie VG concentrique.

Mais, dans la mesure où le profil physiopathologique des patients qui ont une ICC à FEVG préservée avec hypertrophie VG excentrique est semblable à celui des patients qui ont une ICC à FEVG altérée il est possible qu'ils puissent tirer bénéfice des traitements qui s'avèrent utiles dans l'ICC à FEVG altérée. Cela éclaire la prise en charge de ce sous-groupe particulier d'ICC à FEVG préservée avec hypertrophie VG excentrique et a donc une incidence pratique dans la mesure où, globalement, le traitement de l'ICC à FEVG préservée n'est pas codifié.