Faut-il vraiment supplémenter en fer les insuffisants cardiaques ayant une fraction d’éjection réduite?

  • Caroline Guignot
  • Résumé d’article
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À retenir

  • L'étude HEART-FID suggère que l'efficacité du carboxymaltose ferrique intraveineux à 12 mois ne permet pas d’améliorer le risque composite hiérarchisé de décès, puis d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (IC), puis d’amélioration de la distance de marche de 6 minutes par rapport à un placebo chez des patients ayant une IC avec réduction de la fraction d’éjection.
  • Cette absence d’amélioration dans notre étude était inattendue et pourrait s’expliquer d’abord par le profil de la population incluse, globalement moins sévère que celui des études précédentes (AFFIRM-AHF, IRONMAN), par exemple concernant la sévérité de la carence martiale. « De futures analyses – de préférence une méta-analyse des données individuelles de tous les essais sur le fer intraveineux – devraient aider à évaluer l'importance de la valeur de saturation de la transferrine à l’inclusion sur le pronostic », suggère l’éditorial accompagnant cette étude. Cela pourrait aider à redéfinir la définition de la carence en fer chez ces patients et aider les cliniciens à déterminer lesquels pourraient bénéficier d'une supplémentation en fer intraveineuse.

Pourquoi est-ce important ?

Les patients atteints d'insuffisance cardiaque sont souvent carencés en fer, ce qui altère le fonctionnement et le pronostic de ces patients, en particulier lorsqu’ils ont une fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite. Les différentes études menées sur le sujet n’ont pas permis de mettre en lumière le bénéfice d’un apport de fer par voie orale dans la prise en charge de la carence de ces patients, mais d’autres ont suggéré un bénéfice sur la qualité de vie et la capacité fonctionnelle lorsque le carboxymaltose ferrique est administré par voie intraveineuse (AFFIRM-AHF et IRONMAN). Une méta-analyse compilant ces données a confirmé que ce traitement était associé à une diminution du risque d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque, sans effet sur la mortalité. Afin de vérifier cette dernière assertion, HEART-FID

Méthodologie

HEART-FID est un essai randomisé en double aveugle qui a recruté des patients ambulatoires de 18 ans et plus qui avaient une IC avec fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite (<40%) et carencés en fer : ferritine <100 ng/ml ou 100-300 ng/ml avec un coefficient de saturation de la transferrine <20%, et Hb comprise entre 9,0 et 13,5g/dL chez les femmes, ou entre 9,0 et 15,0 g/dl chez les hommes. Ils ont été randomisés (1:1) entre un traitement par carboxymaltose ferrique IV et un placebo. La posologie était adaptée en fonction du bilan biologique et administrée tous les 6 mois. Le critère principal était un critère composite hiérarchique sur 12 mois, dans lequel le décès, puis la survenue d’hospitalisations pour IC, puis les modifications de la distance de marche à 6 minutes étaient intégrés.

Principaux résultats

Au total, 3.065 patients ont été recrutés et randomisés entre les deux groupes. Ils étaient 81,8% parmi ceux du groupe carboxymaltose à ne plus avoir eu besoin d'un apport supplémentaire en fer à 12 mois.

À 12 mois, 8,6% et 10,3% des patients du groupe carboxymaltose et placebo sont décédés respectivement. Ils y avait aussi eu 297 et 332 hospitalisations pour IC à 12 mois dans chacun des groupes, avec une amélioration de la distance de marche à 6 minutes qui était respectivement de 8 et de 4 mètres respectivement. Aussi, la différence de survenue du critère principal hiérarchisé entre les deux groupes était de 1,10 [0,99 à 1,23].
Au cours de la période de suivi, le critère principal composite (décès d'origine cardiovasculaire ou hospitalisation pour IC) était comparable à 12 mois (31,0% vs 32,2%, rapport de risque 0,93 [0,81 -1,06]). L’efficacité du carboxymaltose ferrique était comparable dans les différents sous-groupes indépendamment de l'âge, du sexe, de l'insuffisance rénale ou de la cause de l'insuffisance cardiaque.

En termes de sécurité, des événements indésirables graves sont survenus chez 37,9% du groupe carboxymaltose ferrique contre 35,0% dans le groupe placebo. Les administrations IV ont été globalement bien tolérées, malgré 5 événements d'hypersensibilité, dont 3 probablement liés au médicament, et 2 œdèmes de Quincke (dont l’un probablement lié au médicament).

Limitations

La dose et le timing de l’administration du carboxymaltose ferrique étaient différents des études précédentes, et il est probable que la pandémie de Covid-19 ait eu une incidence sur les hospitalisations.

Financement

Cette étude a été sponsorisée par American Regent, une société du groupe Daiichi Sankyo.