Faut-il traiter, ou même suivre, les anévrismes cérébraux non rompus de très petite taille ?

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À retenir

En modélisant les données de la littérature sur la prise en charge  des anévrismes cérébraux non rompus de très petite taille (≤3 mm) découverts de façon fortuite, une analyse comparative a montré que l’embolisation ou le suivi rapproché en imagerie apportent un bénéfice inférieur à l’absence de traitement ou à un suivi classique. Si elles ne semblent pas efficaces en population générale, ces stratégies de prise en charge paraissent toutefois bénéfiques aux patients présentant un risque élevé de rupture. Ces résultats incitent à revoir les stratégies de prise en charge actuelles et à émettre de nouvelles recommandations.

Pourquoi est-ce important ?

Avec le développement des techniques d’imagerie à forte résolution, un nombre croissant d’anévrismes cérébraux de petite (3 à 7 mm) et de très petite taille (≤3 mm, pour la plupart d’entre eux) est découvert de façon fortuite. L’évolution de ces lésions est mal connue et beaucoup d’incertitudes demeurent quant à leur prise en charge optimale, en particulier pour les plus petits d’entre eux. En l’absence d’antécédents d’hémorragie méningée, les anévrismes ≤5 mm sont fréquemment embolisés pour éviter ce type d’événements graves. Mais face à un risque de rupture peropératoire et de complications thrombotiques non négligeable au regard du faible risque de rupture spontanée, la décision de traiter est souvent difficile à prendre.

Principaux résultats                        

  • Selon une simulation prenant en compte 10.000 patients de 50 ans d’âge moyen et présentant un anévrisme de très petite taille découverte de façon fortuite, toutes les stratégies de suivi par imagerie (surveillance par angiographie par résonance magnétique (ARM) annuelle, tous les deux ans ou tous les 5 ans) se sont révélées moins efficaces que l’absence de suivi, avec en moyenne un bénéfice de 19,40 années-personnes sans invalidité (APSI). Lorsqu’un suivi par imagerie devait être envisagé, la surveillance par ARM tous les 5 ans paraissait la plus efficace (18,05 APSI).
  • L’embolisation est apparue comme l’option la moins favorable du fait du risque de complications (17,53 APSI).
  • Selon l’analyse de sensibilité, l’absence de suivi restait la stratégie optimale lorsque le modèle faisait varier la vitesse de croissance de l’anévrisme ou le risque de rupture.
  • Pour les anévrismes qui n’étaient pas évolutifs, la stratégie d’embolisation paraissait optimale uniquement lorsque le risque annuel de rupture dépassait 1,7% par an, mais pas en dessous de ce seuil. L’absence de suivi représentait la stratégie optimale dans ce dernier cas.

Méthode            

  • Un modèle de décision markovien paramétré à partir des données de l’étude SUAVe* a été utilisé pour simuler une cohorte de 10.000 patients présentant un anévrisme cérébral de petite taille découvert de façon fortuite.
  • L’efficacité de 5 stratégies de prise en charge des anévrisme de très petite taille (≤3 mm) découverts de façon fortuite ont été comparées : surveillance par angiographie par résonance magnétique (ARM) annuelle, tous les deux ans ou tous les 5 ans, embolisation avec suivi en ARM et absence de traitement ou de suivi préventif.
  • Les résultats ont été évalués en termes d’années-personnes sans invalidité (APSI).

Limitations

Le modèle ne prenait pas en compte l’âge, le sexe, ni la localisation de l’anévrisme.

Il existe un biais de sélection avec un risque plus élevé de rupture chez les patients traités et une sous-estimation de ce risque chez les patients non traités.