Faut-il revoir les traitements antithrombotiques après pontage coronarien ?

  • Solo K & al.
  • BMJ
  • 10 oct. 2019

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • Cette méta-analyse en réseau britannique a comparé l’efficacité de 8 traitements antithrombotiques pour réduire l’incidence d’occlusion du greffon veineux saphène après pontage coronarien.
  • Les bithérapies antiplaquettaires associant du ticagrélor ou du clopidogrel à l’aspirine apparaissent comme les plus efficaces par rapport à l’aspirine seule et semblent apporter un bénéfice important.
  • Sur le plan de la sécurité, la bithérapie antiplaquettaire augmente le risque de saignement majeur, mais sans différence significative par rapport à d’autres interventions.
  • Les auteurs appellent à une mise à jour des recommandations afin d’optimiser le traitement des patients ayant subi un pontage coronarien.

 

Les patients qui ont reçu un pontage coronarien conservent un risque cardiovasculaire élevé par progression de la maladie coronarienne ou occlusion du pontage veineux. Les études montrent que le taux d’occlusion du greffon veineux saphène est de 30 à 40% au cours de la première année suivant l’intervention et ce chiffre atteint 70% à 10 ans. L’aspirine représente le traitement antiplaquettaire de référence dans cette indication, mais des résultats suggérant l’intérêt de l’ajout d’un inhibiteur des récepteurs P2Y12 ou d’un anticoagulant oral direct à l’aspirine sont en train d’émerger. Une méta-analyse en réseau britannique a analysé l’efficacité et la sécurité des différents traitements antithrombotiques pour prévenir l’occlusion du greffon veineux saphène.

Quel traitement antithrombotique après pontage coronarien ?

Toutes les études portant sur des sujets adultes ayant bénéficié d’un pontage coronarien impliquant au moins un greffon veineux saphène et ayant comparé différents traitements thrombotiques entre eux ou avec un placebo ont été prises en compte. Le critère principal d’évaluation était l’incidence d’occlusion du greffon veineux identifié par angiographie ou par scanner. Vingt et une publications, représentant 20 groupes parallèles et 4.803 sujets, avec des durées de suivi allant de 1 mois à 8 ans, ont ainsi été incluses dans la méta-analyse. Huit traitements antithrombotiques ont été comparés, entre eux ou à un placebo. Sans surprise, l’aspirine était l’intervention la plus souvent comparée à une autre.

Les bithérapies antiplaquettaires supérieures à une monothérapie par aspirine

La méta-analyse en réseau a montré que les bithérapies anti-plaquettaires associant du ticagrélor ou du clopidogrel à l’aspirine étaient plus efficaces pour prévenir l’occlusion du greffon veineux saphène qu’une monothérapie à base d’aspirine, avec des odds ratio respectifs de 0,50 [0,31-0,79] et 0,60 [0,42-0,86] et des nombre de patients à traiter pour prévenir 1 cas d’occlusion de 10 et 19. Sur le plan de la sécurité, 11 essais représentant 3.745 sujets n’ont pas permis de mettre en évidence de différence majeure entre les différents traitements concernant le risque de saignement majeur. L’intervention associée au plus faible risque de saignement majeur était la bithérapie aspirine/clopidogrel.