Faut-il associer le clopidogrel à l’aspirine en prévention secondaire des AVC mineurs ?

  • Hao Q & al.
  • BMJ
  • 18 déc. 2018

  • de Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Les résultats de cette méta-analyse poolant les données de plus de 10.000 patients suggèrent qu’initier une bithérapie antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel) dans les 24 heures après apparition des premiers symptômes d’AVC mineurs ou chez les patients à haut risque d’AIT pourrait réduire le risque absolu de récidive dans les 30 à 90 jours de 2%, et le risque relatif de 30%. Ces résultats seraient obtenus sans impact apparent sur la mortalité toutes causes confondues, mais avec un sur-risque de saignements extra-crâniens. Le risque de récidive serait réduit de 20 cas sur 1.000 sujets et le risque de saignement modérés à sévères augmenté chez 2 patients sur 1.000.

L’arrêt du clopidogrel après 10 jours de bithérapie et sans dépasser 21 jours permettrait de maintenir les bénéfices de cette stratégie chez ces patients à risque, tout en minimisant les effets délétères.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

La survenue d'un AVC ischémique mineur et le haut risque d'AIT sont des facteurs de risque importants d’évènements cardiovasculaires, et notamment d’AVC majeur, pouvant entraîner un risque non négligeable de handicap. Plusieurs études (CHANCE, POINT, FASTER) ont évalué l’efficacité et la sécurité d’emploi de l’association aspirine-clopidogrel versus l’aspirine seule dans la prévention des récidives d'AVC. Cette méta-analyse permet de prendre du recul sur l’ensemble des données disponibles en lien avec ces trois études.

Méthodologie

Une revue systématique de la littérature a été réalisée afin d’identifier les études randomisées et contrôlées versusplacebo ayant évalué un traitement par antiplaquettaire avec clopidogrel et aspirine versus de l’aspirine ou du clopidogrel seul, chez des patients ayant eu un AVC ischémique mineur aigu ou étant à haut risque d’AIT. Les études les plus pertinentes ont été intégrées à une méta-analyse.

Principaux résultats

Au total, trois essais ayant inclus 10.447 participants ont été jugés pertinents pour être intégrés à cette méta-analyse. L’âge moyen et médian variait entre 62 et 69,8 ans et la proportion d’hommes de 52,8% à 66,2%. 

Les analyses poolées ont montré que par rapport à un traitement par aspirine seul, la bithérapie antiplaquettaire à base de clopidogrel et d’aspirine initiée dans les 24 heures après apparition des symptômes, réduirait le risque de récidive d’AVC non-fatal (risque relatif (RR) 0,70 [0,61-0,80], I2=0%, réduction absolue de 1,9%, niveau de preuve élevé).

Ce résultat serait obtenu sans impact apparent sur la mortalité toutes causes confondues (RR 1,27 [0,73-2,23], I2=0%, niveau de preuve modéré), mais avec une augmentation probable des saignements extra-crâniens modérés à sévères (RR 1,71 [0,92-3,20], I2=32%, augmentation du risque absolu 0,2%, niveau de preuve modéré).

La majorité des récidives d’ACV survenait dans les 10 jours post-randomisation.

Par ailleurs, les courbes de suivi de l’incidence des AVC ont montré que le bénéfice était majoritairement acquis dans les 10 jours post-initiation de la bithérapie et que les courbes entre la bithérapie et la monothérapie étaient ensuite à peu près parallèles. En revanche un bénéfice était peu probable après 21 jours.

Principales limitations

Les doses de charge des traitements étaient différentes entre les études.