Faire un écho-Doppler carotidien permettrait de mieux qualifier le niveau de risque cardiovasculaire

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Même si on a observé une diminution du risque d’évènements cardiovasculaires ces dernières années, celui-ci reste encore deux fois plus élevé chez les sujets diabétiques, la présence d’une plaque d’athérome carotidienne étant associée à un risque important d’évènements vasculaires. Bien que le dépistage systématique des lésions athéromateuses carotidiennes soit souvent réalisé en routine chez les sujets diabétiques de type 2 asymptomatiques, l’intérêt de cette stratégie n’est pas validé. Les experts se sont penchés sur la pertinence d’un tel dépistage.

Méthodologie

  • Étude observationnelle rétrospective sur 337 sujets diabétiques de type 2 ayant subi un écho-Doppler (ou duplex) carotidien entre janvier 2012 et décembre 2012, dans le cadre d’un dépistage de prévention primaire du risque cardiovasculaire.
  • Tous les sujets avaient eu une évaluation récente des complications liées au diabète.
  • Les patients ayant des antécédents de coronaropathie, d’insuffisance cérébrale ou de maladie artérielle périphérique étaient exclus.
  • Des mesures de pic systolique avaient été réalisées au niveau de l’artère carotide commune (ACC), du bulbe et de l’artère carotide interne (ACI). Un diagnostic de sténose était posé lorsque les critères hémodynamiques étaient cohérents et après confirmation de la présence de plaques et d’un rétrécissement de la lumière artérielle. Les sujets étaient classés en fonction de la sévérité des lésions athéromateuses carotidiennes en : sujets normaux (absence de lésions), sténose <20% ou plaque <2 mm d’épaisseur, sténose >20% et <50% (ratio systolique ACI/ACC ≤2), sténose ≥50% (ratio systolique ACI/ACC >2), et sténose ≥70% (ratio systolique ACI/ACC >4).
  • Les auteurs de l’étude ont évalué la prévalence et la gravité des lésions carotidiennes par écho-Doppler. Puis, ils ont examiné si ces données permettaient de redéfinir le niveau de risque cardiovasculaire par rapport aux recommandations internationales européennes sur la prévention des maladies cardiovasculaires et les recommandations de l’ADA 2016. Enfin, les experts ont déterminé si ces données devaient conduire à modifier la prise en charge thérapeutique.

Résultats

  • Les patients inclus présentaient une forte prévalence de complications (56,1% avaient au moins une localisation de microangiopathie). Parmi les patients sous traitement hypolipémiant, 89,7% étaient sous statines, 10,3% sous ézétimibe et 7,5% sous fibrates. Parmi les 232 patients sous anti-hypertenseurs, 85% étaient sous IEC ou ARA II. 29,3% prenaient trois anti-hypertenseurs ou plus.
  • Parmi les sujets diabétiques de type 2 asymptomatiques, 35,9% n’avaient aucune lésion athéromateuse. La prévalence de l’athérosclérose carotidienne était donc de 64,1%, dont 32,9% (n=111) avec une sténose <20%, 28,4% (n=96) une sténose entre 20-49% et 2,7% (n=9) présentaient une sténose ≥50%. Aucun patient évalué ne présentait de sténose ≥70%.
  • En analyse multivariée, seuls l’âge et le taux de HDL-C étaient significativement associés au risque d’athérosclérose carotidienne. Quel que soit l’âge, chaque dixième supplémentaire en taux de HDL-C diminuait le risque d’athérosclérose carotidienne de 26% (odds ratio (OR) 0,74 [0,60-0,90] ; p=0,003). À l’inverse, quel que soit le taux de HDL-C, chaque décennie en âge multipliait le risque d’athérosclérose par 2,61 [2,00-3,40], p<0,001.
  • Selon les recommandations européennes sur la prévention des maladies cardiovasculaires 2016 et les recommandations de l’ADA 2016, respectivement 96% et 100% de la cohorte répondaient à l’indication d’une statine.
    • Parmi les patients à risque modéré à élever selon les recommandations ADA 2016, 61,5% (soit 11,8% de l’ensemble de la cohorte) avaient une lésion carotidienne et auraient dû être requalifiés patients à haut risque.
    • Selon les recommandations européennes, sur les 83,7% des patients présentant un risque cardiovasculaire élevé et un taux de LDL-C cible < 100 mg/dL, 65,9% avaient une lésion carotidienne (dont 2,7% une sténose ≥50%) et auraient dû être requalifiés en patients à très haut risque (soit 55,2% de l’ensemble de la cohorte).
    • Selon les recommandations de l’ADA, 80% des patients avait un risque cardiovasculaire à 10 ans ≥10% et répondaient à la prescription d’un agent antiplaquettaire. Parmi les patients avec un risque cardiovasculaire à 10 ans intermédiaire de 5 à 10%, 38,4% avaient une athérosclérose carotidienne et auraient dû être reclassés en patients à haut risque (soit 6,8% de l’ensemble de la cohorte).

Limitations

  • Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective monocentrique, ayant inclus des patients diabétiques de type 2. Ces résultats ne peuvent donc pas être étendus à tous les patients diabétiques.
  • La classification du risque cardiovasculaire n’a pas été confirmée par un suivi à long terme qui aurait pu permettre d’évaluer la survenue de manifestations cardiovasculaires et cérébrovasculaires.
  • La progression des lésions athéromateuses n’a pas été évaluée.

À retenir

Chez les sujets diabétiques de type 2, le dépistage systématique de l’athérome carotidien par écho-Doppler semble utile pour redéfinir le niveau de risque cardiovasculaire en prévention primaire. Il s’agit d’un outil pratique pour identifier les individus qui pourraient bénéficier d’une thérapie médicamenteuse plus agressive comme de l’aspirine à faible dose, une statine à haute intensité ou pour lesquels une valeur de LDL-C plus faible devrait être ciblée. Une étude prospective est cependant nécessaire pour confirmer ou non ces résultats.