FA : ablation versus anti-arythmiques, un bénéfice qui reste à confirmer

  • Packer DL & al.
  • JAMA
  • 28 mars 2019

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Chez les patients souffrant de fibrillation atriale (FA), une ablation par cathéter ne montre pas d’amélioration significative par rapport au traitement médicamenteux sur le critère principal composé du décès toutes causes, de l’AVC avec handicap, des saignements sévères ou de l’arrêt cardiaque (analyse en ITT). L’analyse de sensibilité indique cependant une amélioration significative du critère principal et de la mortalité chez les patients ayant effectivement bénéficié d’une ablation. Des résultats qui concordent avec ceux d’une étude américaine récente ayant montré une diminution significative de 25% sur le même critère. Par ailleurs, le risque de récidive de FA apparaît, quant à lui, nettement amélioré par l’ablation.

Pourquoi cette étude a-t-elle été réalisée ?

Les études épidémiologiques montrent que la FA est associée à une réduction de la durée de vie et à une augmentation du risque d’événements majeurs comme les arrêts cardiaques non fatals, les AVC ou les insuffisances cardiaques. Certaines études ont suggéré que l’ablation de la FA pourrait être plus efficace que les anti-arythmiques pour réduire le risque de récidive chez ces patients, et même améliorer la survie chez les patients souffrant également d’insuffisance cardiaque systolique de classe II. L’étude CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) a comparé ces deux approches pour apporter une réponse.

Méthodologie

L’étude CABANA est un essai multicentrique réalisé en ouvert, qui a enrôlé des patients de 65 et plus souffrant de FA symptomatique, ou de moins de 65 ans mais ayant au moins un facteur de risque d’AVC (hypertension, insuffisance cardiaque, antécédents d’AVC, diabète ou d’autres problèmes cardiaques) entre novembre 2009 et avril 2016. Les participants ont été randomisés en deux groupes, l’un bénéficiant d’une ablation par cathéter (n=1.108), l’autre d’un traitement médicamenteux, anti-arythmique pour la plupart (n=1.096).

Résultats 

  • Pour les 2.204 patients inclus, le suivi médian a été de 48,5 mois. Le critère principal, qui comprenait le décès, l’AVC avec handicap, les saignement graves et les arrêts cardiaques, s’est réalisé chez 8% des patients du groupe ablation et 9,2% des patients du groupe traitement médicamenteux, avec un HR de 0,86 [0,65-1,15], sans différence significative entre les deux groupes (p=0,30).
  • Concernant les critères secondaires survenus durant la période de suivi, la mortalité toutes causes a été de 5,2% dans le groupe ablation contre 6,1% dans le groupe médicaments (HR 0,85 [0,60-1,21], p=0,38). La mortalité toutes causes ou les hospitalisations pour événement cardiovasculaire ont été de 51,7% dans le groupe ablation vs58,1% pour le groupe médicaments (HR 0,83 [0,74-0,93], p=0,001).
  • Le risque de récidive de FA (temps jusqu’au premier événement) a également diminué dans le groupe ablation (50%) vsmédicaments (69%) (HR 0,52 [0,45-0,60], p
  • Par ailleurs, le risque de complications associées à l’ablation s’est avéré faible lorsque la procédure était réalisée par un opérateur expérimenté.

Limites

L’effet de l’ablation a pu être sous-estimé du fait d’un nombre d’événements mesurés moins importants qu’attendus, des crossovers (ablation chez les sujets du groupe médicaments durant le suivi ou non ablation chez des patients initialement assignés à ce groupe) et des sorties d’essai prématurées.

La cause des hospitalisations était connue des patients et des évaluateurs.