Existe-t-il un bénéfice des anti-aldostérones en l’absence d’insuffisance cardiaque post-STEMI ?

  • Dahal K & al.
  • JAMA Intern Med
  • 21 mai 2018

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Une revue de la littérature et méta-analyse réalisée à partir de 10 essais randomisés représentant 4.147 patients ayant présenté un infarctus du myocarde (IM) avec élévation du segment ST (STEMI), mais sans insuffisance cardiaque, ni réduction de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) au-dessous de 40%, montre qu’un traitement par anti-aldostérone apporte un bénéfice substantiel en termes de mortalité (-38%). Le traitement ne modifie toutefois pas le risque d’insuffisance cardiaque congestive, d’infarctus du myocarde, ni d’arythmie ventriculaire. Les auteurs font l’hypothèse que ce bénéfice pourrait prévenir le remodelage électrique ou l’arythmie résultant de l’expression de récepteurs cardiaques de l’aldostérone, ou bien moduler l’inflammation post-IM.

Pourquoi cette étude a-t-elle été réalisée ?

Les STEMI sont associés à un taux de mortalité et de morbidité qui reste élevé (23%) 5 ans après  revascularisation coronarienne. La période d’ischémie laisse souvent des lésions irréversibles pouvant conduire à un remodelage ventriculaire responsable de cette élévation de la morbi-mortalité. Des taux élevés d’aldostérone sont associés à la fibrose et au remodelage ventriculaire avec un effet délétère sur l’évolution des patients. Les anti-aldostérones (AA) sont donc envisagés en cas de FEVG ≤ 35 % et de symptômes (NYHA classe II-IV) persistants malgré́ un traitement associant un inhibiteur de l’enzyme de conversion et un bêtabloquant. Cependant, leur efficacité est encore mal caractérisée après STEMI chez les patients sans insuffisance cardiaque ou dont la FEVG reste supérieure à 40%. Or, grâce aux progrès de revascularisation et de thrombolyse limitant l’étendue des lésions, ces patients représentent aujourd’hui une part importante des STEMI (plus de 80%). Une équipe américaine a donc réalisé une revue de la littérature et une méta-analyse pour faire le point sur les bénéfices des anti-aldostérones dans cette population.

Méthodologie

Les essais contrôlés randomisés ayant évalué un traitement par AA chez les patients adultes (≥18 ans) ayant eu un STEMI mais sans insuffisance cardiaque gauche, ni réduction de la fraction d’éjection du ventricule gauche au-dessous de 40%, ont été recherchés dans différentes bases de données.

Résultats

  • Dix essais de qualité modérée à élevée et représentant 4.147 patients ont été inclus dans la méta-analyse. Parmi eux, 2.093 patients avaient reçu un AA et 2.054 un placebo. Les AA utilisés étaient la spironolactone, l’éplérénone, le canrénoate et le canrénoate suivi par la spironolactone. La durée de suivi variait de 6 à 12 mois pour la majorité des études.
  • Le traitement par anti-aldostérone a pu être associé à un risque de mortalité plus bas par rapport au placebo (2,4% vs 3,9% ; OR 0,62 [0,42-0,91], p=0,01) dans cette population.
  • En revanche, aucune différence n’a pu être observée entre les deux groupes concernant le risque de nouvel infarctus du myocarde (1,6% vs 1,5% ; OR 1,03 [0,57-1,86], p=0,91), d’insuffisance cardiaque congestive (4,3% vs 5,4% ; OR 0,82 [0,56-1,20], p=0,31) et d’arythmie ventriculaire (4,1% vs 5,1% ; OR 0,76 [0,45-1,31], p=0,33).
  • Une augmentation de la FEVG, légère mais significative, a été observée dans le groupe AA vs placebo (différence moyenne de 1,58% [0,18%-2,97%], P=0,03).
  • Sur le plan de la biologie, la kaliémie a été légèrement augmentée (différence moyenne de 0,07 mEq/L [0,01-0,13], p=0,03), mais de façon rassurante, aucune variation de la créatininémie n’a pu être observée (différence moyenne standardisée 1,4 µmol/L [-0,43-3,24], p=13).
  • Les analyses de sensibilité prenant en compte chaque molécule séparément, la durée de suivi, la taille de l’échantillon ou le mode d’administration et la durée de suivi ont retrouvé des résultats concordants.

Limitations

La méta-analyse ne disposait pas des données individuelles, ce qui a pu masquer certains effets.

Il existait une variabilité importante entre les essais analysés concernant les molécules utilisées, la durée de suivi, les traitements associés.