Exacerbations de BPCO : l’efficacité des corticoïdes à géographie variable ?

Si cet essai a été limité par la taille de l’effectif recruté, et demande à être interprété avec prudence, il constitue la première étude randomisée s’intéressant à la pertinence des corticoïdes sur l’évolution clinique et le recours aux soins en soins primaires.

« L'écart entre ces résultats et les résultats positifs obtenus dans les études réalisées en milieu hospitalier ou dans les services d'urgence pourrait s'expliquer par la différence de gravité de la maladie sous-jacente et/ou de l'épisode aigu, ou par des différences dans les mécanismes sous-jacents », commentent les auteurs de l’étude. « La BPCO étant une maladie hétérogène, des tests rapides aidant à caractériser les phénotypes des patients et les exacerbations pourraient aider à mieux cibler les patients susceptibles de répondre aux corticostéroïdes oraux. »

Pourquoi est-ce important ?

Les corticostéroïdes oraux sont recommandés dans la prise en charge des exacerbations de la BPCO car ils offrent une amélioration rapide de la fonction pulmonaire et des échanges gazeux. Ils réduisent également la durée du traitement et de l’hospitalisation. Cette préconisation se fonde sur des études menées chez des patients hospitalisés ou reçus en service d'urgence. Les études menées en situation ambulatoire sont rares et n'ont pas démontré d’effet sur la mortalité ou l'échec thérapeutique, malgré un effet favorable sur la fonction pulmonaire. De fait, la méta-analyse menée à partir des données disponibles est limitée du fait de l’hétérogénéité des études et de la taille des effectifs recrutés. Aussi, cette étude visait à proposer une évaluation de l’efficacité et de la sécurité de la prescription des corticoïdes oraux aux patients ambulatoires reçus en soins primaires.

Méthodologie

BECOMEG est une étude multicentrique, randomisée en double aveugle qui a été conduite par des médecins généralistes membres du Collège national des enseignants en médecine générale. Ils devaient inclure des patients âgés de 40 ans ou plus, ayant de forts antécédents tabagiques (≥10 paquets-années) et pour lesquels ils posaient un diagnostic certain ou probable d'exacerbation aiguë de leur BPCO. Ils ont été randomisés (1:1) entre la prednisone orale (40 mg par jour pendant 5 jours) ou un placebo, à côté d’une prise en charge de l'exacerbation de la BPCO à discrétion du médecin, hors corticoïdes.

Un suivi téléphonique des patients avait lieu à 1 et à 4 semaines, et une visite de fin d'étude à 8 semaines était organisée. Le critère principal d’évaluation était l'échec du traitement à 8 semaines (automédication, visite non planifiée, admission à l'hôpital, décès).

Principaux résultats

Au total, 175 patients ont été inclus (âge moyen 62 ans, 61,7% d’hommes, tabagisme cumulé 38 paquets-années). Au total, 34% avaient une obstruction bronchique confirmée par spirométrie et le stade de sévérité moyen de l'obstruction était GOLD 2 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Ils étaient aussi 62,9% à avoir un traitement d'entretien et 89,1% à souffrir d'au moins une autre maladie chronique. L’observance aux médicaments délivrés était très élevée dans les deux groupes.

À 8 semaines, le taux d'échec thérapeutique était supérieur dans le groupe prednisone par rapport au groupe placebo (42,0% vs 34,5%, rapport de risque – RR – 1,22 [0,87-1,69], p=0,25), y compris lorsque l’on considérait uniquement les évènements respiratoires (RR 2,00 [1,15-3,57], p=0,015). Le même constat était dressé pour les seuls patients ayant eu une spirométrie initiale (51,4% vs 34,6% au total, 34,3% vs 15,4% pour les événements respiratoires) ou ceux ayant un rapport VEMS/CVF (volume expiré maximal par seconde/capacité vitale forcée) >70% (43,0% vs 35,8% au total, 27,8% vs 14,8% pour les événements respiratoires). Aucune différence en termes d’événements indésirables n’a été identifiée.

Principales limitations

Le recrutement de patients a été interrompu en raison du taux trop lent d’inclusion dans l’étude jusqu’à atteinte de la taille de la population cible.