Évaluation de la stimulation magnétique transcrânienne dans la dépression résistante
- Serge Cannasse
- Actualités Médicales
La stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS – repetitive transmagnetic stimulation) « consiste à moduler l’activité électrique d’une zone cible du cerveau par un champ magnétique focalisé de haute intensité, induit par une bobine placée au contact du scalp. » Réalisée sans anesthésie, elle nécessite un matériel spécifique (certaines équipes utilisent un équipement de neuronavigation) et un personnel dédié et formé. Elle est indiquée dans la dépression résistante, définie par un échec à au moins deux lignes pharmacologiques bien conduites et de durée suffisante. La population cible est importante : entre 120.000 et 200.000 personnes en France, où elle est largement disponible (210 centres équipés).
Cependant, elle donne lieu à de nombreuses controverses sur son intérêt, tant dans notre pays qu’à l’international. L’hétérogénéité des protocoles utilisés les explique en partie. C’est pourquoi l’Assurance maladie a demandé son évaluation par la HAS (Haute Autorité de santé).
En se basant sur 8 études (475 patients, jusqu’en novembre 2021) et les avis des experts consultés, la HAS a défini le champ d’évaluation comme suit :
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Dépression unipolaire résistante, en phase aiguë (potentialisation des traitements pharmaco-psychothérapeutiques déjà en place) ou en phase de consolidation ;
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Cure d’au moins 15 jours et jusqu’à 30 séances uniques quotidiennes sur 3 à 6 semaines de stimulation du cortex préfrontal dorsolatéral gauche au moyen d’une bobine F8 ;
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Comparaison avec, pour la phase aiguë, une procédure factice de rTMS ou une stratégie de référence (optimisation pharmacologique ou sismothérapie), et pour la phase de consolidation, maintien du traitement pharmacologique efficace sur plusieurs mois ou années.
Faible efficacité, bonne sécurité
En phase aiguë, l’amplitude d’effet sur la réduction de la sévérité de la dépression est faible (- 2,02 points sur une échelle HDRS17 allant de 0 à 52 points), sans traduction clinique pertinente et n’est pas statistiquement significative. Aucune efficacité de la rTMS sur la réduction des psychotropes, la satisfaction, la qualité de vie ou la rémission fonctionnelle des patients n’a été observée. En phase de consolidation, il n’existe pas de données permettant l’évaluation de l’ajout de la rTMS sur la prévention des rechutes.
Les effets secondaires (douleur au site de stimulation, céphalées post-intervention) sont mineurs et ne sont pas un motif fréquent d’arrêt de la cure.
En revanche, les contraintes organisationnelles sont fortes, tant pour les professionnels que pour les patients (avec un retentissement socioprofessionnel et financier), et posent un problème d’équité d’accès à la technique en ambulatoire.
Vers des protocoles plus rapides ?
En conclusion, le protocole conventionnel évalué par la HAS « ne montre pas un impact clinique favorable » alors que l’impact organisationnel par rapport à l’optimisation pharmacologique est défavorable. Cependant, les usages cliniques pratiqués effectivement de la rTMS sont très hétérogènes, pour ses indications comme pour ses modalités pratiques. En particulier, sont actuellement développés des protocoles plus rapides et faciles à mettre en œuvre. Ils pourraient faire l’objet d’une évaluation ultérieure par la HAS.
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