EULAR : De faibles doses de rituximab sont elles efficaces pour le re-traitement de la polyarthrite rhumatoïde ?

  • Dr Roseline Péluchon

  • JIM Actualités des congrès
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Le rituximab, un anticorps anti-CD20, a fait ses preuves dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Le traitement initial consiste en 2 perfusions de 1 gramme espacées de 1 à 2 semaines. Certains travaux ont récemment démontré que le re-traitement pouvait se faire avec des doses inférieures (une seule injection de 1 gramme ou 2 de 500 mg), avec la même efficacité à 6 mois. D'autres études (rapports et séries de cas) ont suggéré que des doses encore inférieures pourraient être suffisantes pour le re-traitement améliorant ainsi la sécurité d'emploi et les coûts du traitement.

Pour tester cette hypothèse, une équipe hollandaise a mené pendant 6 mois un essai randomisé en double aveugle. L'objectif était d'établir la non-infériorité du re-traitement par rituximab à très faible dose (une seule dose de 500 mg ou de 200 mg) par rapport à une dose de 1 000 mg. Cette étude, intitulée REDO, a inclus 142 patients ayant bien répondu au rituximab. Ils ont été randomisés en 3 groupes. Les uns (n = 29) ont reçu en re-traitement une injection de 1 000 mg, les autres (n = 58) une injection de 500 mg et les patients du dernier groupe (n = 55) une injection de 200 mg. Des évaluations ont été réalisées au démarrage de l'étude, à 3 mois et à 6 mois.

En se basant sur le DAS28-CRP, il apparaît que la dose de 500 mg n'est pas inférieure à celle de 1000 mg à 3 mois (- 0,04 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,29 à 0,30), mais la non-infériorité n'est pas retrouvée à 6 mois (0,31 ; IC95 de -0,05 à 0,68). La dose de 200 mg n'est pas inférieure aux deux points de contrôle. Mais, avec la marge de non-infériorité définie initialement à 0,6 (DAS28-CRP), il n'est pas possible d'établir formellement la non-infériorité de l'un ou l'autre des protocoles aux très faibles doses, par rapport à la dose de 1000 mg.

Cliniquement, 10 % des patients du premier groupe (1000 mg) ont présenté une poussée au cours de l'étude, 24 % du deuxième groupe (500 mg) et 18 % du troisième groupe (200 mg). Deux patients de chacun des groupes à très faible dose ont du recevoir une perfusion supplémentaire de rituximab à 1000 mg du fait d'une poussée. A noter aussi que le nombre de patients recevant des injections de corticostéroïdes est supérieur dans le groupe à 200 mg (29 % vs 14 % dans le groupe 1000 mg et 12 % dans le groupe 500 mg). Le taux d'effets indésirables est sensiblement identique dans les 3 groupes de patients (entre 9 et 10 %).
Enfin, les scores moyens DAS28-CRP restent faibles dans les 3 groupes, et le taux de lymphocytes B diminue de la même façon au 3ème mois pour tous les patients. Pour les auteurs, cela signifie que, si la non-infériorité ne peut être formellement attestée, les doses très faibles de rituximab peuvent être efficaces chez la majorité des patients, au prix toutefois d'une légère augmentation des co-médiations.