Étude REPOSE : la pompe à insuline est-elle pertinente chez les diabétiques mal contrôlés ?

L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. Inscrivez-vous gratuitement

Les évaluations du traitement par pompe à insuline chez les sujets diabétiques de type 1 concluent à un bénéfice pour ceux qui ne parvenaient pas à un bon contrôle glycémique sans hypoglycémies invalidantes. En revanche, l’élargissement de son utilisation est incertain compte tenu de la petite taille et de la courte durée des essais la comparant aux injections quotidiennes multiples. Par ailleurs, la variabilité des programmes d’éducation thérapeutique associés ne permettait pas de comparer les différents traitements de manière optimale. Une récente étude vient justement de comparer l’efficacité de la pompe à insuline aux injections multiples quotidiennes chez des sujets diabétiques de type 1 recevant parallèlement une formation équivalente.

Méthodologie

  • L’étude REPOSE (Relative Effectiveness of Pumps Over MDI and Structured Education) est un essai pragmatique, multicentrique, conduit en ouvert sur des groupes randomisés parallèles. L’étude a été menée dans 8 centres de soins en Angleterre et en Ecosse.
  • Les patients inclus étaient des sujets diabétiques de type 1 ayant reçu un diagnostic depuis au moins 12 mois. Ils étaient prêts à commencer un traitement intensif par insuline sans préférence particulière entre le traitement par pompe et les injections quotidiennes multiples.
  • Les participants ont également reçu des formations en groupe afin d’apprendre à ajuster les doses en fonction d’une alimentation normale. Cette formation était délivrée sur cinq jours consécutifs par groupes de 8 patients. Puis, les sujets formés étaient répartis au hasard pour recevoir un traitement d’insuline par pompe ou par injections pluri-quotidiennes.
  • Tous les participants ont été invités à poursuivre les séances de formation durant 6 à 8 semaines, et ceux ayant besoin d’un accompagnement complémentaire ont bénéficié de séances individuelles.
  • Le critère principal d’évaluation était le pourcentage de variation de l’HbA1c à 2 ans chez les participants ayant une valeur basale ≥7,5% (58 mmol/L) et la proportion de patients parvenant à atteindre une valeur d’HbA1c <7,5%.
  • Les critères secondaires d’évaluation incluaient le poids corporel, la dose d’insuline, et les épisodes d’hypoglycémie modérée (épisodes pouvant être traités par l’individu lui-même, mais nécessitant l’interruption des activités en cours, entraînant une perte de performances, un embarras ou le réveil nocturne) ou d’hypoglycémie sévère (nécessitant l’assistance d’une tierce personne).
  • Des analyses ancillaires se sont intéressées à la qualité de vie à travers plusieurs échelles (SF-12, WHO-QOL-BREF, EQ-5D, DSQOL, DTSQ et HADS) ainsi qu’à la satisfaction des patients vis-à-vis du traitement.

Résultats

  • 267 sujets ont participé aux formations et 260 ont été inclus dans les analyses en intention de traiter, dont 235 (119 sous pompe et 116 sous injections multiples) avaient des valeurs d’HbA1c à l’inclusion ≥7,5%.
  • Les caractéristiques démographiques et les caractéristiques des données liées à l’étude étaient assez similaires entre les deux groupes à l’inclusion, en dehors de l’HbA1c moyenne qui était légèrement plus élevée dans le groupe traité par pompe (9,3% vs 9,0%).
  • À 24 mois, chez les patients présentant une HbA1c à l'inclusion ≥7,5%, la variation moyenne de l’HbA1c était de -0,85% (9,3 mmol/mol) avec le traitement par pompe et de -0,42% (4,5 mmol/mol) sous injections quotidiennes multiples. Après ajustement sur le suivi de la formation, le centre, l’âge, le sexe et l’HbA1c à l’inclusion, la variation moyenne n’était plus que de -0,24% (-2,7 mmol/mol) en faveur des utilisateurs de pompe ([IC95% : -0,53 à 0,05], p=0,10).
  • Le pourcentage de patients ayant atteint une HbA1c ≤7,5% (58 mmol/mol) après deux ans, étaient de 25,0% dans le groupe pompe à insuline et 23,3% dans le groupe injections multiples, soit un odds ratio de 1,22 ([IC95% : 0,62-2,39], p=0,57). Les résultats étaient similaires à 6 et à 12 mois.
  • À 24 mois, après ajustement sur le centre, la formation reçue, le taux d’HbA1c à l’inclusion, et la présence d’au moins une hypoglycémie sévère dans les 12 mois précédant l’inclusion, le taux d’hypoglycémie sévère n’était pas différent entre les deux groupes : HR de 1,13 ([IC95% : 0,51-0,89], p=0,02).
  • Le contrôle glycémique et les taux d’hypoglycémie sévère ont été améliorés dans les deux groupes.
  • Bien que la plupart des mesures psychosociales réalisées n’étaient pas différentes entre les deux groupes, les utilisateurs de pompe ont montré une satisfaction plus importante que les autres vis-à-vis du traitement et des critères d'amélioration de la qualité de vie (liberté diététique, tracas quotidiens) à 12 et 24 mois.

À retenir

Les résultats de cette étude montrent que la variation des taux d'hypoglycémie sévère n'était pas statistiquement différente entre les patients traités par pompe à insuline versus ceux traités par injections quotidiennes multiples. Les deux groupes ont eu une amélioration de la qualité de vie, mais les sujets sous pompe ont montré une plus grande liberté de vie et une plus grande satisfaction du traitement. Malgré la participation à des formations, peu de patients ont atteint des niveaux de glycémie préconisés par les recommandations actuelles. Un traitement par pompe à insuline et une formation structurée n’ont pas considérablement amélioré le contrôle glycémique, la fréquence des hypoglycémies sévères ou les résultats psychosociaux. Ces résultats ne permettent pas de soutenir l’élargissement du traitement par pompe à insuline aux sujets adultes dont le contrôle glycémique est médiocre.