Étude PREDESCI : de nouvelles perspectives de prise en charge des patients atteints de cirrhose ?

  • Villanueva C & al.
  • Lancet
  • 22 mars 2019

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Les résultats d’une étude publiée dans The Lancet montre qu’un traitement par bêta-bloquant non sélectif peut augmenter la survie sans décompensation chez des sujets souffrant de cirrhose compensée avec hypertension portale significative en diminuant de moitié environ le risque de décompensation clinique ou de décès liés à une cause hépatique. Ce bénéfice serait principalement dû à la réduction de l’incidence des ascites. Ces résultats sont intéressants en pratique car ils suggèrent l’intérêt du dépistage de l’augmentation du gradient de pression veineuse hépatique et de sa prise en charge par bêta-bloquant non sélectif dans cette situation clinique.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

La cirrhose hépatique compensée évolue avec le temps vers un stade de décompensation, avec survenue d’ascite, d’hémorragies viscérales ou d’encéphalopathie hépatique. La décompensation de la cirrhose est associée à un mauvais pronostic. Une hypertension portale cliniquement significative (définie ici par une augmentation du gradient de pression veineuse hépatique (GPVH) ≥10 mm Hg) est un élément prédictif de décompensation. Des observations suggèrent que les bêta-bloquants pourraient prévenir la décompensation chez les patients ayant une hypertension portale significative. Il était important de l’évaluer par un essai randomisé et contrôlé. 

Méthodologie

PREDESCI (prevent decompensation of cirrhosis) est une étude menée en double aveugle, randomisée, contrôlée réalisée dans huit hôpitaux espagnols. Des patients souffrant de cirrhose compensée avec hypertension portale cliniquement significative (HPCS) sans risque élevé de varices ont été inclus. L’ensemble des sujets ont eu une mesure du GPVH avec suivi de la réponse après injection IV de propranolol. Les sujets définis comme répondeurs (ayant un GPVH diminué de 10% ou plus) étaient randomisés pour être traités par propranolol (jusqu’à 160 mg, deux fois par jour) ou par placebo et les non-répondeurs recevaient du carvedilol (≤25 mg/j) ou un placebo. Les doses étaient déterminées par une titration préalable. Le critère principal d’évaluation était l’incidence des décompensations de cirrhose (définie par le développement d’une ascite, de saignements ou d’une encéphalopathie) ou du décès. 

Principaux résultats

Au total 631 patients ont été évalués et 201 ont été randomisés : 101 ont reçu un placebo et 100 un traitement actif, dont 67 du propanolol et 33 du carvedilol. 

  • Le critère principal d’évaluation est survenu chez 16% des sujets sous bêta-bloquant versus 27% de ceux sous placebo. Ainsi le hazard ratio était de 0,51 [0,26-0,97], p=0,041.
  • La diminution du risque était principalement liée à la réduction de l’incidence des ascites (HR 0,44, p=0,0297).
  • L’incidence globale des évènements indésirables était similaire dans les deux groupes. Quatre patients du groupes bêta-bloquant et 2 sous placebo ont eu des évènements indésirables sévères.

Principales limitations

Ces résultats ne peuvent pas être généralisés à l’ensemble des patients souffrant de cirrhose, car les sujets à haut risque de varices ont été exclus. 

Financements

Étude financée par le Ministère de la santé et de l’économie espagnol.