Étude ENCHANTED : faut-il réduire plus fort et plus vite la PAS que ce qu’indiquent les recommandations en cas d’AVC ischémique ?

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

Il est admis qu’une PAS supérieure à 185 mmHg est une contre-indication pour un traitement thrombolytique par altéplase en IV chez les patients souffrant d’AVC ischémique aigu. En revanche, la PAS cible optimale dans ce contexte d’urgence reste indéterminée. D’où l’intérêt de cette étude randomisée qui a comparé deux protocoles de diminution de la PAS. 

Méthodologie

ENCHANTED (Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study) est une étude internationale menée en ouvert qui a inclus des adultes souffrant d’AVC ischémique aigu ayant une PAS d’au moins 150 mmHg. Elle a été menée selon un plan factoriel 2 x 2 en ouvert. Une précédente publication faisait état de l’efficacité de l’utilisation de faibles doses d’altéplase versus des doses standards. La publication présentée ici a comparé un objectif tensionnel intensif versus la stratégie préconisée par les recommandations. Les participants ont été randomisés (1:1) dans les 6 heures après apparition des premiers symptômes d’AVC entre un bras traité de manière intensive pour atteindre dans l’heure post-randomisation une  PAS entre 130 et 140 mm Hg et un bras dont l’objectif était d’atteindre une PAS <180 mmHg dans les 72h00 comme le préconisent les recommandations. 

Principaux résultats

Au total 2.196 patients ont été inclus : 1.081 dans le groupe traitement intensif et 1.115 dans le groupe recommandation. L’âge moyen des participants était de 66,9 ans et 38,0% étaient des femmes. Bien que l’étude soit internationale, 73,7% des sujets ont été recrutés en Asie. Le score médian NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) avant traitement était faible, puisque seulement de 7 (sur une échelle de 0 à 42). La PAS moyenne avant traitement était de 165,3 mmHg, et le délai médian entre la survenue des premiers symptômes d’AVC et la randomisation était de 3,3 heures. Alors que les patients pouvaient recevoir 2 doses d’altéplase, 67,4% ont reçu une dose standard (0,9 mg/kg). 

La PAS moyenne sur 24 heures était significativement inférieure dans le groupe ayant reçu un traitement intensif par rapport à l’autre groupe (144,3 mmHg versus 149,8 mmHg, p<0,0001). Pour autant, le niveau d’indépendance fonctionnelle des sujets à 90 jours mesuré par l’échelle de Rankin modifiée (critère principal d’évaluation) était similaire dans les deux groupes (odds ratio 1,01 [0,87-1,17], p=0,8702).

Le taux d’hémorragie intracrânienne était significativement inférieur dans le groupe ayant bénéficié d’un traitement intensif par rapport à l’autre groupe (respectivement 14,8% versus 18,7%, p=0,0137). Et le taux global de sujets ayant des évènements indésirables graves n’était pas significativement différent entre les deux groupes (p=0,1412).

Principales limitations

Les patients inclus dans cette étude souffraient de manière prédominante d’AVC ischémique faible à modéré en termes de sévérité (score NIHSS de 7), les patients qui avaient une PAS >185 mmHg ont été exclus car ne répondant pas à l’indication de l’altéplase et la différence des PAS entre les deux groupes n’a atteint que 6 mmHg contre 15 mmHg initialement envisagé.

Financement

Étude financée par des fonds publiques internationaux et par le laboratoire Takeda.