Etat de mal épileptique : quel médicament dans les formes résistantes aux benzodiazépines ?


  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

Selon l’étude ESETT ( Established Status Epilepticus Treatment Trial ), le valproate de sodium, la fosphénytoïne, et le lévétiracétam offrent le même pronostic aux sujets présentant un état de mal épileptique n’ayant pas répondu à deux administrations de benzodiazépines à 5 minutes d’intervalle. En effet, dans chaque bras de traitement, ils étaient la moitié à ne plus présenter de convulsions 60 minutes après l’administration, tandis que les taux d’évènements indésirables, d’intubation endotrachéale et de décès étaient identiques. Seule une tendance concernant le délai avant arrêt des convulsions était en faveur du lévétiracétam. Pour autant, cette étude de bonne qualité méthodologique suggère que le choix thérapeutique soit établi sur le profil clinique et les comorbidités propres au patient.

Mise sur le marché conditionnelle

L’étude ESETT était un essai multicentrique, randomisé, mené en aveugle en service d’urgences. Les patients qui étaient inclus devaient avoir 2 ans ou plus, avoir un état de mal épileptique sans réponse après deux doses de benzodiazépines IV administrées à 5 minutes d’intervalle. Ils étaient alors randomisés entre les trois traitements : lévétiracétam IV (60 mg/kg , 4.500 mg max), fosphénytoïne IV 20 mg/kg (1.500 mg max) ou valproate de sodium 40 mg/kg IV (3.000 mg max). La prise en charge était ensuite poursuivie selon les recommandations (selon la réponse au traitement ou non).

Des taux d’anticorps neutralisants stables sur 24 mois

Parmi les 384 patients inclus (55% d’hommes, 39% de 2-17 ans, 13% de >65 ans), 86% avaient rétrospectivement un diagnostic confirmé, et pour 27% il y avait eu des déviations au protocole (du fait de sa conduite en service d’urgences).

L’absence de convulsions et l’amélioration de la réactivité aux stimulations 60 minutes après l'administration était obtenue chez 47% des patients du groupe lévétiracétam, 45% de ceux sous fosphénytoïne et 46% de ceux sous valproate, en intention de traiter. Les résultats étaient similaires dans l’analyse par protocole.

Le délai médian entre le début de la perfusion et la fin des convulsions était de 10,5 minutes, 11,7 minutes et 7,0 minutes dans les groupes lévétiracétam, fosphénytoïne et valproate respectivement, sans différence statistique. Cependant, tous les patients n’ont pas bénéficié de cette évaluation.

Aucune différence significative n’a été observée en analyse post-hoc concernant le taux de patients pour lesquels la crise épileptique était terminée 20 minutes après administration. Enfin, il n’y avait pas de différence statistique entre les trois groupes pour les fréquences d’arythmies, d’hypotensions sévères et d’intubations.