ESMO 2019 — Commentaire d’expert : gros plan sur les options thérapeutiques dans le cadre du cancer métastatique du sein triple négatif


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Oncology Conference reports
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Suzette Delaloge, professeur associé en oncologie médicale, chef du comité de pathologie mammaire à l’hôpital Gustave Roussy de Paris, en France

  • Le choix de l’option thérapeutique dans le cadre du cancer du sein triple négatif (CSTN) représente l’un des principaux défis en oncologie et nécessite une bonne connaissance des signatures moléculaires de la tumeur.
  • Le CSTN métastatique est, encore aujourd’hui, associé à un pronostic très défavorable. Selon l’étude nationale française multicentrique ESME COHORT, menée auprès de 22 000 femmes, entre 2008 et 2016, la survie globale (SG) médiane dans le cadre du CSTN est d’environ 15 mois, tandis que la SG médiane chez les patientes HER2+ est d’environ 50 mois contre 43 mois chez les patientes atteintes d’un cancer HR+, HER2-.
  • Lors de sa présentation à l’occasion de l’ESMO, le Dr Delaloge a mis au défi le public en leur demandant quel test ils demanderaient pour une patiente âgée de 43 ans atteinte d’un cancer métastatique du sein. Les réponses comprenaient une évaluation du statut de PD-L1 par IHC ; un dosage des lymphocytes infiltrant la tumeur ; un test de l’expression du RA ; un bilan de la tumeur elle-même, dont un test du déficit de recombinaison homologue et des hits génomiques majeurs ; une recherche germinale des altérations de BRCA1/2 ; un bilan circulatoire incluant HER2, PIK3CA et AKT ; et un profil transcriptomique pour identifier le sous-type du CSTN et l’IHC pour détecter un antigène épithélial à cibler. Seule la recherche des mutations de BRCA a fait l’unanimité, tandis que les autres marqueurs n’étaient pris en compte que par des sous-groupes de cliniciens.
  • Le choix pourrait être influencé par la disponibilité des tests et des thérapies ciblées, bien que tous les tests mentionnés puissent être utiles pour prendre une décision thérapeutique éclairée.
  • Chez une patiente PD-L1+, l’arbre décisionnel suggère d’associer un inhibiteur de PD-L1 et la chimiothérapie. Les nouvelles données de KEYNOTE 086 suggèrent qu’une monothérapie par un inhibiteur de PD1/PD-L1 pourrait aussi constituer un bon choix. L’étude IMpassion130 montre également que le statut PD-L1 prédit le bénéfice de l’atézolizumab.
  • En présence de mutations de BRCA, les inhibiteurs de PARP, ou, si ceux-ci ne sont pas disponibles, le traitement à base de platine représentent l’option de première intention. Les essais OlympiAD et EMBRACA, entre autres, montrent que l’olaparib et le talazoparib améliorent le taux de réponse chez les patientes atteintes d’un cancer métastatique du sein avec mutations germinales de BRCA, par rapport à la chimiothérapie.
  • Qu’en est-il si PD-L1 et BRCA1/2 sont positifs ? Dans ce cas, il est possible d’associer l’inhibition de PD-L1 et la chimiothérapie ou de recourir à une stratégie novatrice associant une inhibition de PARP et l’immunothérapie, mais seulement si nous disposons d’assez d’argent ou d’une couverture santé prenant en charge ces traitements très onéreux.
  • En présence de défauts de recombinaison homologue, le traitement à base de platine peut être envisagé. Nous attendons les résultats des essais de phase III pour trouver de nouvelles options.
  • Si la voie PI3K/AKT est altérée, nous pourrons, à l’avenir, probablement recourir à une chimiothérapie et/ou à des inhibiteurs de l’AKT. Des essais de phase III (comme LOTUS et PAKT) sont en cours et nous attendons leurs résultats définitifs.
  • Enfin, si le récepteur des androgènes (RA) est positif, nous espérons, à l’avenir, pouvoir le cibler spécifiquement. Quelques études de phase II, dont START, sont en cours, et devraient valider le principe de cette stratégie.
  • À l’avenir, nous pourrions également envisager un conjugué anticorps-médicament, une nouvelle stratégie qui semble prometteuse et qui permettra de délivrer, de manière sélective, de fortes doses de médicaments efficaces, dans les cellules tumorales. Nous attendons également les résultats de l’essai de phase III ASCENT portant sur le sacituzumab govitécan.
  • Le Dr Delaloge a évoqué un paysage complexe, en perpétuel changement, qui donne du fil à retordre aux cliniciens lorsqu’il s’agit de choisir le meilleur traitement pour leurs patientes, en tenant compte des coûts et des bénéfices en termes de survie globale. Des outils mis à jour, tels que des arbres décisionnels, pourraient être très utiles.