ESMO 2018, commentaire d'expert - Traitement du cancer du sein avancé : comment évaluer les bénéfices dans les essais cliniques


  • Daniela Ovadia - Agenzia Zoe
  • Oncology Conference reports
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Fatima Cardoso est directrice du service dédié au cancer du sein du centre clinique Champalimaud à Lisbonne, au Portugal. Elle intervient dans diverses organisations professionnelles, telles que l'ESMO, l'EORTC, l'ASCO et l'AACR. Elle est également coordinatrice du programme sur le cancer du sein de l'École européenne d'oncologie et directrice de la conférence internationale de consensus sur le cancer du sein avancé (ABC) et de l'ABC Global Alliance.

 

  • Le cancer du sein avancé représente un défi que nous devons relever. L'ESMO et l'ESO ont contribué aux recommandations ABC4 (International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer), récemment publiées dans la revue Annals of Oncology.
  • Avons-nous besoin d'une chimiothérapie chez ces patients ? La réponse est non : l'endocrinothérapie est recommandée pour les maladies exprimant le récepteur hormonal (ER+) et HER2-négatives, même en cas d'atteinte viscérale, sauf en présence d'une crise viscérale ou si une résistance endocrine est soupçonnée ou établie.
  • La crise viscérale se caractérise par un dysfonctionnement organique sévère et une progression rapide de la maladie. Elle implique non seulement la présence de métastases, mais également une atteinte viscérale importante, orientant vers la thérapie d'action la plus rapide.
  • De nombreux essais portant sur le cancer du sein avancé (CSA) ER+/HER2-négatif n'ont inclus aucune femme non ménopausée. Malgré cela, les recommandations préconisent une suppression ou une ablation ovarienne chez les femmes jeunes, suivie d'un traitement identique à celui des femmes ménopausées, par agents endocriniens associés ou non à des thérapies ciblées. Les futurs essais portant sur de nouvelles stratégies à base d'agents endocriniens devraient être conçus de manière à recruter des femmes aussi bien non ménopausées que ménopausées et des hommes.
  • Pour mesurer les bénéfices de différentes stratégies, nous avons développé l'échelle ESMO d'amplitude des bénéfices cliniques (MCBS), qui tient compte de la survie sans progression (SSP), de la survie globale (SG) (le cas échéant) et de la qualité de vie (QdV) dans chaque essai, en attribuant un score (pour les stratégies à visée non curative) allant de 5 (très utile) à 1 (inutile) à l'étude.
  • Pour donner un exemple, lors du congrès ESMO, nous avons discuté des résultats de l'étude MONALEESA-7, qui ont montré que le ribociclib associé à l'œstrogénothérapie réduit le risque de progression de 45 % par rapport au placebo, avec un bénéfice de 10 mois en matière de SSP. Le ribociclib en tant que traitement de première intention obtient un score de 4 sur 5 et constitue donc une bonne option thérapeutique. L'étude MONARCH-2 menée chez des femmes non ménopausées et en périménopause montre que l'abémaciclib associé au fulvestrant et à des agonistes de la LHRH améliore significativement la SSP (+10,5 mois) et retarde le temps jusqu'à instauration de la chimiothérapie suivante. Nous pouvons dire que l'ajout d'un inhibiteur de CD4/6 à un inhibiteur de l'aromatase (IA) chez les patientes vierges d'œstrogénothérapie ou déjà exposées à ce traitement a significativement amélioré la SSP médiane (4 sur l'échelle MCBS). L'étude PALOMA-2 portant sur le palbociclib associé au létrozole montre une amélioration de la SSP, mais aucune amélioration de la QdV (3 sur l'échelle MCBS). L'étude MONARCH-3 a utilisé l'abémaciclib en association avec l'anastrozole et le létrozole et obtient un score de 3 sur l'échelle MCBS, car aucune donnée de QdV n'est fournie. Enfin, l'étude PALOMA-3 (palbociclib plus fulvestrant) montre également une amélioration de la survie globale (non statistiquement significative) chez les patients atteints de cancer du sein métastatique ER+/HER2-négatif résistant aux agents endocriniens, obtenant un score de 4 sur l'échelle MCBS. L'utilisation de l'échelle MCBS aide à la prise de décision clinique en permettant de comparer les essais disponibles.
  • Pour finir, nous pouvons dire que la séquence optimale d'une endocrinothérapie est incertaine. Elle dépend des agents précédemment utilisés (en traitement (néo)adjuvant ou en cas de cancer avancé), de la charge de morbidité, des préférences du patient, des coûts et de la disponibilité. Les options disponibles incluent les IA, le tamoxifène, le fulvestrant, l'association IA/fulvestrant + inhibiteur de CD4/6, IA/tamoxifène/fulvestrant plus évérolimus, ainsi que, ultérieurement, l'acétate mégestrol et l'estradiol, tout comme la réutilisation d'agents précédemment employés.
  • Nous ne pouvons pas comparer les différentes associations d'agents endocriniens et ciblés entre eux et avec la chimiothérapie faisant appel à un seul agent. Des essais sont en cours et nous espérons pouvoir proposer un meilleur traitement à ces patients très prochainement.