ESC 2022 — Nouvelles données sur l'utilisation des inhibiteurs du SGLT2 dans l'insuffisance cardiaque !

La dapagliflozine ressort triomphante de l’essai DELIVER (Scott Solomon, États-Unis)

Les résultats finaux de l’essai de phase III DELIVER confirment l’hypothèse selon laquelle la dapagliflozine, un inhibiteur de SGLT2, diminue de façon significative le risque de décès d’origine cardiovasculaire (CV) ou d’aggravation de l’IC par rapport à un placebo. DELIVER est un essai international et randomisé mené dans 350 centres répartis dans 20 pays qui a inclus 6 263 patients âgés de 40 ans ou plus atteints d’IC avec FE légèrement réduite (ICFElr) ou FE préservée (ICFEp), définie comme une FE du ventricule gauche (FEVG) supérieure à 40 %, qui ont reçu de la dapagliflozine 10 mg une fois par jour ou un placebo en plus de leur traitement de fond. Des patients dont la FEVG était inférieure à 40 % et qui ont ensuite présenté une amélioration au-delà du seuil ont également été inclus. La publication principale de l’essai DELIVER dans la revue New England Journal of Medicine fait état d’une réduction significative concernant le critère d’évaluation principal composite regroupant les décès d’origine CV ou les aggravations de l’IC (hospitalisation non planifiée ou visite urgente) ; après une période médiane de 2,3 ans, les patients ayant reçu la dapagliflozine, par rapport à ceux ayant reçu le placebo, ont présenté un taux de 16,4 % contre 19,5 % (rapport de risque [RR] : 0,82 ; P = 0,0008). Le RR pour le critère d’évaluation principal était de 0,78 chez les patients ayant une FEVG supérieure ou égale à 60 % et de 0,83 chez ceux ayant des FE plus faibles ; les bénéfices n’ont donc pas été influencés par la FEVG. Une « cohérence remarquable » a été observée concernant l’avantage apporté par la dapagliflozine dans chaque sous-groupe prédéfini. Le taux d’incidence d’événements indésirables graves était comparable dans les deux groupes.

« DELIVER est l’essai le plus vaste et le plus étendu à ce jour sur l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection légèrement réduite ou préservée. Les résultats de l’essai DELIVER étendent le bénéfice de la dapagliflozine à l’ensemble des patients atteints d’insuffisance cardiaque », a déclaré l’investigateur principal, Scott Solomon, dans un communiqué de presse.

L’analyse groupée était encore davantage en faveur des inhibiteurs de SGLT2 (Pardeep Jhund, Royaume-Uni)

Cette analyse groupée a combiné les résultats de l’essai DAPA-HF, qui a évalué l’effet de la dapagliflozine contre l’IC avec FE réduite (ICFEr), et de l’essai DELIVER pour explorer l’impact de l’inhibiteur de SGLT2 sur l’ensemble du spectre des FE. Publiée simultanément en ligne dans la revue Nature Medicine, l’analyse a inclus 11 007 patients, la plupart ayant une FEVG comprise entre 16 % et 74 %. L’analyse a révélé une réduction significative de la mortalité d’origine CV (RR : 0,86 ; P = 0,01) et de la mortalité toutes causes confondues (RR : 0,90 ; P = 0,03), des hospitalisations totales (réduction du risque : 0,71 ; P < 0,001) et des premières hospitalisations pour cause d’IC (RR : 0,74 ; P < 0,001) et de la mortalité d’origine CV/des premières hospitalisations pour cause d’IC (RR : 0,78 ; P < 0,001) sur une période médiane de suivi de 22 mois.

Comme dans le cas de l’essai DELIVER seul, l’effet du traitement n’a pas fluctué en fonction des variations de la FEVG, une découverte qui a une valeur clinique certaine, a déclaré Pardeep Jhund, car « des inhibiteurs du SGLT2 pourraient être instaurés chez des patients ayant reçu un diagnostic clinique d’insuffisance cardiaque qui ne présentent aucune contre-indication, en attendant une mesure de la FE ».

La méta-analyse renforce la position des inhibiteurs du SGLT2 (Muthiah Vaduganathan, États-Unis)

Soutenant plus avant l’utilisation des inhibiteurs du SGLT2 dans le traitement de l’IC, Muthiah Vaduganathan a présenté les résultats d’une méta-analyse de l’essai DELIVER et de l’essai EMPEROR-Preserved qui a été prédéfinie avant la levée de l’aveugle du premier essai. L’inhibition du SGLT2 a significativement réduit les décès d’origine CV/les premières hospitalisations pour cause d’IC (RR : 0,80 ; P < 0,0001) chez 12 251 patients, sans qu’aucune hétérogénéité significative ne soit notée entre les deux essais ou dans les 13 sous-groupes.

Pour examiner l’ensemble des données probantes provenant de plus de 20 000 patients, les essais DAPA-HF, EMPEROR-Reduced et SOLOIST-WHF (qui ont évalué la sotagliflozine, un inhibiteur du SGLT1/2, contre l’aggravation de l’IC, indépendamment de la FE) ont ensuite été inclus. Là encore, une réduction significative du nombre de décès d’origine CV ou d’hospitalisations pour cause d’IC (RR : 0,77 ; P < 0,0001) a été observée, en plus d’une diminution des risques d’hospitalisation pour cause d’IC (RR : 0,72 ; P < 0,0001), des décès d’origine CV (RR : 0,87 ; P = 0,002) et des décès toutes causes confondues (RR : 0,92 ; P = 0,025). Muthiah Vaduganathan a ajouté que « le plus important, c’est que pour tous ces critères évalués, nous n’avons trouvé absolument aucun signe d’hétérogénéité entre les populations de chacun des essais qui ont été recrutées. » Le bénéfice clinique s’est étendu jusqu’aux patients présentant une FEVG supérieure ou égale à 60 %. En outre, des améliorations cliniquement significatives de la qualité de vie ont été obtenues rapidement, dans les semaines ou les mois qui ont suivi le début du traitement. Ces résultats ont été publiés simultanément en ligne dans la revue Lancet.