ESC : Syndromes coronaires aigus: ticagrelor ou prasugrel ?

  • Dr Philippe Tellier

  • JIM Actualités des congrès
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Le traitement standard des syndromes coronaires aigus (SCA) repose sur une bithérapie antiplaquettaire qui combine en règle un antagoniste des récepteurs de l'adénosine diphosphate à l'aspirine. Le clopidogrel incarne la première génération de cette classe pharmacologique qui s'est enrichie d'une troisième génération représentée par la thienopyridine (prasugrel) et la cyclopentyltriazolopyrimidine (ticagrelor). Ces derniers, par rapport au clopidogrel, aboutissent à une inhibition plaquettaire qui est à la fois plus intense, plus rapide et plus stable. De ce fait, les essais randomisés ont établi la supériorité du prasugrel et du ticagrelor sur le clopidogrel, au point que dans le traitement des SCA avec ou sans sus-décalage du segment ST, ces nouveaux antiplaquettaires ont obtenu une recommandation de classe I. Cependant, aucune donnée ne permet d'évaluer la supériorité de l'un ou de l'autre en termes d'efficacité et d'acceptabilité à long terme, sachant que les stratégies initiales recourant au ticagrelor et au prasugrel diffèrent notablement face aux SCA qui se présentent sans sus-décalage du segment ST.

L'essai randomisé ouvert multicentrique du nom d'ISAR-REACT 5 Trial a comparé le ticagrelor et le prasugrel chez 4 018 patients atteints d'un SCA. Une évaluation coronarographique était planifiée pour décider du choix thérapeutique. Le principal critère de jugement a combiné décès, infarctus du myocarde (IDM) ou accident vasculaire cérébral (AVC), survenus dans l'année qui a suivi le SCA. Un critère secondaire majeur a relevé de l'acceptabilité du traitement en termes de risque hémorragique.
Les évènements-cibles du critère primaire ont concerné 184 des 2 012 patients (9,3 %) du groupe ticagrelor et 137 des 2006 patients (6,9 %) du groupe prasugrel, ce qui conduit à un hazard ratio (HR) de 1,36 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 1,09 à 1,70 ; p = 0,006). Pour chaque composant du critère primaire, les pourcentages dans chaque groupe (ticagrelor versus prasugrel) ont été respectivement de (1) décès : 4,5 % et 3,7 %; (2) IDM : 4,8 % et 3,0 % ; (3) AVC : 1,1 % et 1,0 %.
Une thrombose avérée ou probable du stent est survenue chez 1,3 % des patient sous ticagrelor et 1,0 % des patients sous prasugrel. Les cas de thrombose avérée ont été respectivement de 1,1 % et 0,6 %. La fréquence des hémorragies majeures s'est avérée voisine dans les 2 groupes, soit 5,4 % sous ticagrelor versus 5,4 % sous prasugrel, ce qui a conduit à un HR de 1,12 (IC95 de 0,83 à 1,51 ; NS).

Dans le traitement initial des SCA avec ou sans sus-décalage du ST, l'avantage semble aller au prasugrel si l'on raisonne en termes de rapport efficacité/acceptabilité. Ainsi, dans le groupe traité par ce dernier, la fréquence des décès, des AVC et des IDM à un an est significativement moindre, cependant que le risque hémorragique semble être identique avec les deux antagonistes plaquettaires de troisième génération.