ESC : Revascularisation par pontage dix ans après : une ou deux mammaires ?

  • Dr Jean-Claude Lemaire et Dr Eric Tison

  • JIM Actualités des congrès
L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte.

Pour mémoire ART (Arterial Revascularization Trial) est une étude portant sur 3 102 patients multitronculaires ou en cours de syndrome coronarien aigu (infarctus exclus) qui ont été randomisés pour recevoir une ou deux artères mammaires (plus greffons veineux) dans le cadre de leur revascularisation par pontage réalisée avec ou sans circulation extra-corporelle.

Ces patients ont été inclus entre juin 2004 et décembre 2007 par 28 centres répartis sur 7 pays. Le critère principal d'évaluation était la mortalité globale.
Les données à 10 ans indiquent que les traitements médicamenteux étaient particulièrement bien suivis avec 81 % des patients sous aspirine et 89 % sous statines.

Ont été présentées une analyse réalisée en intention de traiter (ITT), puis une analyse selon l'intervention réellement effectuée (AT pour As Treated) pour tenir compte des "libertés" prises avec la randomisation. En effet, 14 % de patients du bras "bi" n'ont reçu qu'une seule mammaire et 22 % de patients du bras "mono" ont reçu deux conduits artériels dont souvent une artère radiale.

En analyse en ITT, il n'y a pas de différence significative de mortalité globale (critère principal avec un seuil de significativité fixé à au moins 5 % de différence) : HR [Hazard Ratio] = 0,96 (p = 0,62). En revanche, en analyse AT, la balance penche en faveur de l'approche « deux mammaires internes » avec une différence de mortalité globale de 19 % (HR = 0,81 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,68 à 0,95).

Pour le critère secondaire composite (somme des décès toutes causes, des infarctus et des AVC, il n'y avait pas non plus de différence significative en analyse ITT (HR = 0,90 ; IC95 de 0,78 à 1,03 ; p = 0,12) mais, ici encore, il existait une supériorité de l'approche « deux mammaires internes » en analyse AT (HR = 0,80 ; IC95 de 0,69 à 0,93).

Lors de la présentation ont été abordés le rôle éventuel du traitement médical optimal (ralentissement de l'attrition des greffons veineux) et des 22 % de greffons artériels radiaux dans le bras une seule mammaire, deux phénomènes qui jouent certainement un rôle dans l'incapacité à montrer la supériorité de l'approche deux mammaires. Mais l'orateur a également pointé du doigt l'importance de l'expérience des opérateurs, montrant par exemple que, pour le chirurgien ayant inclus le plus de patients (n = 416), l'analyse en ITT de ces seuls patients montre clairement la supériorité de l'approche deux mammaires avec un HR à 0,69 pour le critère principal d'évaluation.

Même si le problème n'est pas clairement tranché, l'approche préférentiellement artérielle semble plus favorable. Réponse plus élaborée dans quelque temps avec les résultats de l'étude en cours ROMA (Randomized comparison of the clinical Outcome of single versus Multiple Arterial grafts).